Ⅱ型糖尿病患者认知功能障碍危险因素分析

王凯亮，张 军，韩 旸，李洪梅

(北京市煤炭总医院 内分泌科，北京 100028)

认知功能障碍又称认知功能衰退、认知功能缺损或认知残疾，泛指各种程度的认知功能受损，从轻度认知功能损害(mild cognitive impairment，MCI)直到痴呆[1].近年来生活方式的的改变迅速，我国Ⅱ型糖尿病患病率仍在不断快速升高.糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，可随着病程迁延因引起认知功能的损害全身血管系统损害导致卒中的发生，虽然糖尿病性认知功能障碍的内容仍有待完善，但近期的流行病学资料已显示出糖尿病与认知功能障碍有着密切联系.本文通过讨论关于Ⅱ型糖尿病轻度认知功能障碍的危险因素，早期干预糖尿病患者以阻止糖尿病认知功能障碍的发生及延缓糖尿病认知功能的进展.

1 资料与方法

1.1 对 象

根据1999年世界卫生组织(WHO)颁布的糖尿病诊断标准及 2006年欧洲阿尔茨海默病(AD)协会制定的MCI诊断程序[2]，收集2000年6月～2012年3月于我院内分泌科住院的Ⅱ型糖尿病患者为调查对象，选择Ⅱ型糖尿病MCI患者95例，Ⅱ型糖尿病无MCI者70例作为对照组.MCI组与对照组在年龄、性别上的差异均无统计学意义(P>0.05).

1.1.1 纳入标准

1)Ⅱ型DM患者并且符合WHO 1999年制订的糖尿病诊断标准；2)年龄55～80岁；3)所选患者均全部知情同意，自愿参加；4)主诉记忆减退,并经知情者证实；5)客观检查存在轻度认知功能障碍的证据23分<蒙特利尔认知评估北京版量表(MoCA)<26分；6)总的认知功能充分保存，简易智力状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)量表至少24分；7) 完好的生活状态，如工具性日常生活活动(Instrumental activities of daily living. IADL)得分≥16分；8)有良好的视觉和听觉分辨力接受神经心理学测试.

1.1.2 排除标准

1)近3个月内有糖尿病急性并发症；严重心、肺、肾功能衰竭史；2)中枢神经系统感染、脑梗死、脑出血或其他局灶性损伤的临床依据；3)任何引起痴呆的神经系统疾病，有严重头外伤史伴有持续神经功能缺损或已知的脑结构异常；4)未签署知情同意书者.

1.2 方 法

根据MoCA北京版量表将研究对象分为MCI组与对照组.并记录糖尿病病程、既往史、个人史、并发症情况，在禁食12 h后检测HbA1c、空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰岛素水平、血肌酐、尿酸、同型半胱氨酸、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆同醇(LDL-C)、尿微量白蛋白.

采用SPSS 15.0统计软件，所有数据均以x±S表示.计量资料采用t检验；计数资料采用x2检验；相关危险因素采用Logistic回归分析.以P<0.05水准作为有统计学意义.

2 结 果

2.1 认知功能障碍组与对照组临床资料的比较

MCI组较对照组糖尿病病程长(P<0.05)，MCI组HbA1c、空腹胰岛素水平、TC、LDL-C水平、同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白明显高于对照组(P<0.05)；两组间BMI、空腹血糖、餐后2 h血糖、TG、HDL-C、肌酐、血尿酸、收缩压、舒张压间差异无统计学意义(见表1).

表1认知障碍组与对照组临床资料比较

项目 MCI NC P值例数 95 70BMI 25.13±4.56 24.76±5.92 0.243糖尿病病程/a 6.60±5.07 4.04±5.10 0.002 糖化血红蛋白/% 9.27±2.44 7.61±1.86 0.006 空腹血糖/(mmol·L-1) 7.13±3.55 7.54±2.85 0.161餐后2 h血糖/(mmol·L-1) 11.22±6.73 12.18±5.89 0.321空腹胰岛素/(uIU·m L-1) 18.90±12.32 12.31±8.24 0.007总胆固醇/(mmol·L-1) 4.45±1.17 4.18±1.01 0.022甘油三酯/(mmol·L-1) 1.53±1.11 1.26±1.3 0.735低密度脂蛋白/(mmol·L-1) 2.45±1.23 1.95±1,07 0.001 高密度脂蛋白/(mmol·L-1) 1.25±0.76 1.42±0.94 0.670血尿酸/(μmol·L-1) 412.35±25.36 387.39±35.32 0.126同型半胱氨酸/(μmol·L-1) 13.76±2.54 11.35±1.01 0.004 肌酐/(μmol·L-1) 72.15±20.34 69.14±23.26 0.238 尿微量白蛋白/(mg·L-1) 48.13±13.14 22.38±10.56 0.000收缩压/mmHg 141.0±12.0 138.0±11.0 0.332 舒张压/mmHg 83.0±8.0 81.0±8.0 0.218

2.2 认知功能障碍组与对照组并发症的比较

MCI组高血压以及糖尿病周围神经病变的发生率明显高于对照组(P<0.05)，而两组冠心病、糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变发生率差异无统计学意义(表2).

表2MCI组与对照组并发症的比较

组别 例数 HP CHD DN DR DPN NC 70 15(21.43) 11(15.71) 9(12.86) 12(17.14) 13(18.57) MIC 95 37(38.95) a 25(26.32) 17(17.89) 23(24.21) 30(31.58) a

注：a与NC组比较P<0.05

2.3 非条件Logistic回归分析

以Ⅱ型糖尿病是否合并认知功能减退为因变量，以年龄、糖尿病病程、糖化血红蛋白、空腹胰岛素水平、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平、同型半胱氨酸水平、尿微量白蛋白水平、高血压、冠心病病史、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变为自变量，进行非条件Logistic回归分析,结果显示高龄、血糖控制不佳、糖尿病病程长、高血压病史、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变均是Ⅱ型糖尿病合并认知功能障碍的独立危险因素.

表3非条件Logistic回归分析

变量 B SEP 95%CI 年龄 0.205 0.101 0.000 1.224～3.229 糖化血红蛋白 0.137 0.034 0.002 1.115～2.956糖尿病病程 0.716 0.057 0.001 1.433～4.552高血压 0.105 0.020 0.004 2.227～9.125糖尿病肾病 0.445 0.038 0.005 1.212～7.116糖尿病周围神经病变 0.328 0.029 0.006 2.332～4.112

3 讨 论

糖尿病引起的认知功能障碍因其临床表现多样化、不具有特异性，一项对中年人随访30年的前瞻性研究结果显示，患痴呆占总体16.3%，且糖尿病患者痴呆的发生率2.83[3].Cukierman等[4]总结糖尿病患者认知功能改变的文献，结果显示发生认知功能改变糖尿病患者较非糖尿病患者增加1.2～1.5倍，而发生痴呆的风险为1.6倍.多数研究结果表明，Ⅱ型糖尿病患者容易发生学习、记忆能力受损，但是由于方法学的局限性，各研究的结论并不一致.近年来，国外几个队列研究发现，认知功能减退与Ⅱ型糖尿病与有关.Gregg等[5]及Logroscino等[6]通过大人群前瞻性研究发现，老年人中非DM患者的基线认知功能测试的得分明显高于Ⅱ型DM患者，并且认知功能在2～6 a的随访过程中Ⅱ型DM患者危险因素增加，糖尿病与认知功能障碍的因果关系已由众多的生化依据[7]、影像学变化[8]及病理组织的发现[9]得到了证实. Fontbonne等[10]及Hassing等[11]的研究表明，老年Ⅱ型糖尿病患者(经年龄、性别和文化程度调整的基线认知功能正常的)在随访后认知功能减退的危险和速度都增加.此外，有研究表明，Ⅱ型DM也可引起中老年患者出现与年龄不相关的认知损害.Knopman等[12]通过大人群社区队列研究发现，Ⅱ型DM是中年(47～57岁)认知功能障碍的独立危险因素.

Ⅱ型DM合并轻度认知功能障碍的危险因素较多，本研究通过对165例Ⅱ型糖尿病患者各项临床生化指标及资料的观察及分析.发现高龄、血糖控制不佳、糖尿病病程长、高血压病史、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变均是Ⅱ型DM合并认知功能障碍的独立危险因素.血糖控制情况及糖尿病病程对Ⅱ型糖尿病认知功能障碍有重要的影响.ACCORD研究中显示认知功能减低与高HbAIc水平相关[13].美国檀香山亚裔老人研究(HAAS)发现DM病程超过20 a的患者与病程≤5 a者相比，下丘脑萎缩及脑白质高信号(反映血管损伤和脑萎缩)发生率增加，分别为(44%vs28.3%)和(36%vs20.7)，且脑萎缩在患有糖尿病的患者中增多[14]，均提示认知功能下降与糖尿病有着密切相关，病程长、病情重者中枢神经系统受损和认知功能下降随着DM病程长短，病情严重程度变化.国外多项研究表明高血压与认知功能障碍的关系密切，Gao[15]等对65岁老年人进行的研究结果显示高血压组患者比血压正常组的认知水平要低.本文发现糖尿病肾病是MCI的高危因素，提示糖尿病微血管并发症与Ⅱ型DM患者的认知能障碍有关.左玲俊等[16-17]研究认为认知功能主要与微血管病变相关.有周围微血管并发症的糖尿病患者发生糖尿病性脑病的几率可能显著高于无周围微血管并发症的糖尿病患者，这个推测还有待于进一步的研究.

由于MCI发病机制很多，目前尚无对MCL诊断的“金标准”，容易延误诊疗.国外前瞻性队列研究结果表明，阿尔茨海默病(Alzheimer disease， AD)的前期是MCI.由于AD中晚期疗效不佳，且往往患者AD中晚期疗效不好，就诊时患者已经进入疾病中晚期的不可逆状态，目前MCI临床治疗效果较好，所以要对Ⅱ型DM的MCL做到早发现，早诊断，早治疗从而延缓甚至是完全阻断痴呆的发生.所以认识并加强糖尿病性认知功能障碍的相关研究对减轻糖尿病危害、对于改善糖尿病患者的生活质量有重要意义.

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