后腹膜入路肾癌根治术中CO2吸收量的定量评估

于婵娟 努尔波拉提 刘 涛 刘亚华

腔镜手术的前提条件是形成充足的手术空间来进行手术操作，CO2是目前形成腔隙的理想气体[1]。后腹膜腔镜入路利用皮下组织之间的腔隙制造手术空间，该空间没有相对完整和密闭的浆膜来进行封闭[2]。因此，后腹膜入路腔镜手术的CO2吸收量比腹腔镜手术是的CO2吸收量大[3]。肾癌患者的年龄相对较大，多合并有重要脏器功能疾病，手术过程中CO2过量吸收会导致呼吸循环系统出现一系列的病理生理变化，威胁患者的安全。本文希望对后腹膜入路腔镜下肾癌根治术中的CO2的吸收面积和吸收量进行量化并找出两者的关系，使我们在临床上对于后腹膜腔镜手术的CO2吸收进行更精确的评估，进一步做好术前病理评估和围术期管理。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择行后腹膜入路肾癌根治术的患者40例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄22～70岁，男性25例，女性15例，身体质量指数(body mass index，BMI)≤25，手术时间在2小时以上。

1.2 麻醉方法

所有患者术前均未用药，常规全麻手术准备，监测ECG、SPO2、BP，并评估患者术前呼吸循环功能。静脉推注丙泊酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg ，顺式阿曲库胺0.2 mg/kg ，行快速诱导，经口气管插管，确认气管导管位置无误后连接麻醉机行机械通气，潮气量8 ml/kg 。术中允许PetCO2有一定程度的升高，如果PetCO2≥50 mmHg则调整呼吸频率，确保PetCO2≤50 mmHg。麻醉维持采用常规的静吸复合麻醉方法，丙泊酚每小时4～6 mg/kg ，七氟醚1.5%～3% ，芬太尼每小时2 μg/kg，顺式阿曲库胺每小时0.1～0.15 mg/kg 。

1.3 计算方法

1.3.1 后腹膜腔隙面积的计算 建立后腹膜腔后，腔隙的面积基本不会再变化。在体积相同的情况下，球体的表面积最小，吸收的CO2最少。因此，在手术建立后腹膜腔时，请外科医生尽量建立平滑的腔隙表面，并将其估算为一个三轴椭球体。通过简单地测量不规则椭球体的半径，用数学微积分的方法计算得到腔隙的表面积[4],即为CO2的吸收面积。三轴椭球体的三条半径，在设计手术野时，同期测量。

1.3.2 CO2吸收量的计算 人体肺排出的CO2有内源性和外源性两种，术中患者在全身麻醉的状态下没有高代谢反应，如高热等。呼吸主要由机械完成，在此期间，产生的CO2是相对恒定的，人体内二氧化碳的储存也是稳定的(VCO2)，所以可以直接观察VCO2的增加来间接反应CO2的吸收。VCO2=k2·VA·PaCO2；VA=VT-VD；k2是动脉二氧化碳分压转换成二氧化碳浓度的常数，在标准大气压(760 mmHg)下，体温37℃，水蒸汽饱和状态，VA单位是ml，PaCO2单位是kpa时，k2=8.16[5]。

生理死腔量VD的计算方法(Bohr公式)：VD=VT×(PaCO2-PetCO2)/PaCO2。动脉血与呼气末CO2分压梯度(Pa-etCO2)=PaCO2-PetCO2。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0软件进行分析，用相关因素分析法对CO2吸收量与后腹膜腔隙的面积进行分析，并形成相关方程。

2 结果

2.1 一般情况

40例患者均为择期行后腹膜入路肾癌根治术，身高(167±25 )cm ，体重(70±7.3) kg，BMI(22.19±0.47) ，平均动脉压(64±5.3) mmHg，心率(75±11.2 )次/分，二氧化碳分压(41±4.29) mmHg。

2.2 CO2吸收量与后腹膜腔隙面积的关系

40例患者CO2吸收量的均值为(479.15±46.71) ml，体表面积的均值为(686.52±21.16) cm2。通过相关性的分析研究 R2=0.880 ，t=11.623，P=0.00，认为有统计学意义，两者之间存在相关性。回归方程：=-83.097+0.925x。见表1。

表1 40例患者的CO2吸收量与后腹膜腔隙表面积情况

3 讨论

后腹膜入路肾癌根治术具有较为特殊的病理生理变化，首先后腹膜腔是一个潜在的腔隙，没有相对完整和密闭的浆膜来进行封闭。在利用手术器械人工建立后腹膜腔的过程中，对皮下组织和结缔组织进行了分离，使皮下组织结构的毛细血管断裂，CO2更容易吸收并溶解于血液中[6]。另外，后腹膜入路肾癌根治术采取的体位也较为特殊，折刀体位要求患者侧卧位呈头低、脚低、腰部突出状态，这进一步影响了CO2的排出。因此，对后腹膜入路的肾癌根治术CO2吸收量的评估应该更加个体化，更加全面客观。

本文通过对40例后腹膜入路肾癌根治术患者CO2的吸收量与吸收面积的分析，形成了特定的量化评估方程。对于术前评估患者对CO2吸收的耐受性以及术中是否转为开放性手术的时机掌握具有指导意义。通过对手术过程中CO2吸收量的估计可以对合并有重要脏器疾病的患者是否能够耐受后腹膜腔镜手术提供量化的评估和指导。为患者争取到了最大的微创手术机会，减轻了患者的痛苦。

通过本文的研究，我们也对后腹膜入路肾癌根治术的病理生理变化有了更加深入的认识。我们认为相对于腹腔镜手术而言，后腹膜入路手术有其独特的CO2吸收规律，应在手术麻醉过程中进行个体化的监测和处理，最大程度的保证患者的生命安全。

[1] 陈志远，吴健华，王玉珍，等.低潮气量联合呼气末正压通气对慢性阻塞性肺疾病患者腹腔镜手术时肺功能的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2013，33(10)：1229-1232.

[2] 任 全，李 菁，袁 静，等.单肺通气对泌尿外科腹膜后腔镜手术患者皮下气肿发生的影响〔J〕.中华麻醉学杂志，2012，32(8)：920-922.

[3] Balogh A,Varga L,Julesz J,et al.Minimally invasive adrenalectomy with posteriorret roperit oneoscopy〔J〕.Orv Hetil,2000,14(1):845-847.

[4] 纪 兵,边少锋.三轴椭球表面积的计算〔J〕.海军工程大学学报,2008,20(4):21-24.

[5] Wolf JS Jr,Monk TG,Mc Dougall,et al.The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery 〔J〕.Urol,1995,154(2):959-963.

[6] Gill I,Schweizer D,Hobart M,et al.Retroperitoneal laparoscopic rad-ical nephrectomy:the Cleveland clinic experience〔J〕.BJU,2012,16(3):1665-1670.