白血病患儿并发活动性结核疾病的诊治状况及危险因素分析

毛文英 刘惠莲

白血病患者的身体抵抗力减弱，特别是0～10岁的儿童在检查、治疗等环节中，易感染结核杆菌而发生结核病[1]。本研究对感染结核杆菌白血病患儿的临床资料进行深入、细致分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准

入选标准：年龄0～10岁；符合我国关于白血病和结核病的诊断标准[1]；与白血病同时诊断的结核病患儿；在白血病治疗期间诊断的结核病患儿。排除标准：研究过程中未活跃的结核病患儿；白血病确诊前诊断结核病的患儿；研究结束及以后发生结核病的患儿；合并其他传染病、其他恶性肿瘤等疾病的患儿。

1.2 一般资料

选取2002年1月-2004年8月华西第二医院感染科接诊的符合入选标准的急、慢性白血病伴发结核病患儿(0～10岁)30例为研究对象。本组患儿中急性白血病17例，慢性白血病13例。借助胸片、痰涂片检测诊断肺结核；肺外结核的诊断包括：经细菌培养检测出结核杆菌或组织学检查发现抗酸杆菌，并发现结核性改变且抗痨治疗有效。

1.3 观察指标

1.3.1 人口学特征 包括：年龄、性别、民族、疾病类型(白血病类型、结核病类型)等因素。

1.3.2 临床指标 临床表现、个人生活行为方式、既往病史、抗结核治疗方案、生存预后等。

1.3.3 各种辅助检查结果 常规生化、血脂、痰检及痰培养、组织学检查等指标。

1.4 治疗方案

1.4.1 一线抗结核方案 初始抗结核治疗采用四联抗结核治疗方案：异烟肼、利福平/利福喷丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺。

1.4.2 二线抗结核方案 如果一线抗结核方案无效，则选择二线抗结核方案：氨基糖苷类、对氨基水杨酸异烟肼、喹诺酮类、丙硫异烟胺。

1.5 疗效评价

根据痰涂片、痰培养、影像学、症状等评定治疗效果：临床症状好转、痰菌转阴、影像学资料提示肺外结核病灶缩小或消失为有效，达不到上述标准为无效[2]。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 不同临床特征的中性粒细胞绝对数及治疗效果

本组白血病合并结核病患儿的中性粒细胞绝对数在不同年龄、性别间差异有统计学意义，年龄较低(≤5岁)的女性患儿中性粒细胞≤0.5×109/L的比例更大；而不同的白细胞类型、白血病类型、结核病史、肺外结核、二病诊断时间间隔、一线抗结核方案效果、预后之间，中性粒细胞绝对数差异无统计学意义。见表1。

经χ2检验，中性粒细胞绝对数≤0.5×109/L的患者结核病治疗有效率为41.18(7/17),>0.5×109/L的患者治疗有效率为92.31(12/13)，差异有统计学意义。此外，不同年龄、性别、二病诊断时间间隔、一线抗结核方案效果、预后间结核病的治疗有效率差异存在统计学意义(P<0.05)，高年龄组、男性、二病诊断时间较短、中性粒细胞绝对数>0.5×109/L的患儿的治疗有效率较高。白血病类型、有无结核病史、有无肺外结核的患儿的有效率差异无统计学意义(P>0.05)。即可认为：年龄、性别、二病诊断时间间隔、一线抗结核方案效果、预后、中性粒细胞绝对数是白血病并发结核病患儿抗结核治疗效果的影响因素，见表1。

表1 不同临床特征之间中性粒细胞绝对数及治疗效果比较(例，%)

2.2 不同诊断方法诊断情况

由表2可见，临床诊断以诊断肺结核为主，占比例为100.00%(20/20)；肺外结核主要通过PPD试验和组织学检查确诊；痰抗酸染色试验(痰培养)和T-SPOT.TB 为辅助性的白血病合并结核病的检查方法。经χ2检验，不同诊断方法确诊结核病构成比具有统计学差异(χ2=18.093,P=0.001)。

表2 不同诊断方法诊断情况/例

注：PPD试验：结核菌素纯蛋白衍生物试验；T-SPOT.TB：结核感染T细胞斑点试验。

3 讨论

大规模流行病学调查结果显示：2000年，我国居民活动性肺结核患病率为367/10万，据此计算，我国有约500万肺结核患者，而受结核病威胁的人数更多。因此，我国现阶段防痨抗结核的形势依然严峻。白血病是一类病情凶险的恶性肿瘤，严重影响着患者的身心健康和免疫力，该类患者在日常生活、治疗的各种环节中很容易受到细菌、真菌的感染。据研究，白血病发生活动性结核病的发病率明显高于正常人[2]。儿童是白血病的易感人群之一。由于白血病患儿的身体状况、药物治疗、环境等各种因素的作用，白血病并发结核病患者易复[3]。因此，本研究深入分析了华西二医院感染科接诊的白血病并发结核病患儿的临床资料和诊治情况，为改善治疗效果提供参考。

本研究分析结果显示：年龄和性别是白血病并发结核病患儿中性粒细胞的影响因素，年龄≤5岁的女性患儿的中性粒细胞绝对数更容易偏低。有研究显示：白血病患者中性粒细胞偏低可能是诱发结核病的一大因素[4]。本研究分析结果显示：在中性粒细胞偏低的白血病并发肺结核病的患儿，治疗有效率低于中性粒细胞偏高的患儿。因此，我们推测：中性粒细胞不仅可以增加白血病患儿感染结核病的危险，而且还可影响该类患儿的抗结核治疗的有效性[5-6]。年龄偏小的患儿中性粒细胞偏低，可能与患儿的代谢水平、体液平衡等因素有关。分析结果还显示：二病诊断时间间隔越短，抗结核治疗效果越有可能有效。究其原因大致如下：结核病与白血病诊断的时间间隔越长，结核杆菌在患儿体内的定植时间越长，治疗难度就越大。因此，我们建议：对于白血病合并结核病的患儿，抗结核治疗及白血病化疗仍然要根据患儿的具体情况及抗结核治疗的影响因素综合选择个性化的治疗方案[7]。抗结核治疗若与化疗同时进行，可能会损害肝、肾等重要器官，在治疗的过程中，应密切关注患儿的身体状况和肝、肾等功能指标的变化，避免病情恶化。

本研究分析了不同诊疗方法对结核病的确诊情况，结果显示：不同的诊断方法在诊断肺结核、肺外结核方面优势不同。对于肺结核的确诊而言，宜首选临床诊断和痰抗酸染色试验和(或)痰培养的方法；对于肺外结核的确诊而言，宜首选PPD试验和组织学检查。因此，在白血病并发结核病的诊断过程中，一方面结合不同的结核病的潜在类型选择最灵敏的方法；另一方面，如果条件允许，可以选择多种诊断方法以增强诊断的可靠性。

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