肢体骨肉瘤合并病理性骨折的临床特点及相关影响因素

肖 兢 喻紫晨

骨肉瘤由肿瘤性成骨细胞、骨样组织所构成，是儿童及青壮年最为常见的骨原发性恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的0.2%，原发性骨肿瘤的15%。骨肉瘤较易发生在四肢长骨的两端，尤其是股骨下端及胫骨的上端。骨肉瘤较易发生远处转移，尤其早期的肺转移[1-2]。骨肉瘤有5%～10%容易发生病理性骨折，临床治疗较为困难[3]。本研究旨在探讨骨肉瘤合并病理性骨折的预后相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2004年1月至2012年10月我院收治的154例被诊断为原发性肢体骨肉瘤的患者，年龄5～74岁，平均(28.2±8.9)岁；男性86例，女性68例。病灶位于上肢24例，下肢130例。病理分型中普通型骨肉瘤111例，骨旁骨肉瘤14例，骨外骨肉瘤3例，髓内高分化型骨肉瘤15例，皮质内骨肉瘤 5例，小细胞性骨肉瘤6例；患者按Enneking外科分期：Ⅱ期96例，Ⅲ期58例。患者中66例以局部肿块就诊，88例以局部疼痛就诊。

1.2 治疗方法

所有患者均接受手术及术后辅助化疗，其中104例患者接受新辅助治疗1～3个周期，化疗后手术治疗方式包括保肢术51例，截肢术53例。另50例未接受新辅助化疗的患者中31例接受截肢治疗，19例接受保肢治疗。主要化疗药物用法：DDP 80～100 mg/m2静脉滴注。MTX：6～8 g/m2，持续静脉滴注6 h。IFO：2 g/m2，每天，持续静脉滴注，连续使用4～5天，同时使用美司那解救。EP-ADM：60～80 mg/m2静脉滴注。ADM：60～80 mg/m2静脉滴注。单药使用时为2周1个疗程，两药联合使用为3周1个疗程。注意保护肾脏功能、水化、利尿及保护膀胱功能，化疗2个周期后评估疗效。

1.3 影响病理性骨折相关指标检测

患者诊断为骨肉瘤至死亡或者末次随访日的时间间隔作为生存时间，记录患者性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、Enneking分期、KPS评分、辅助化疗、病理分型、局部复发、淋巴结转移等资料，结果行统计学处理。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS16.0统计学软件处理，采用χ2检验对比是否合并骨肉瘤患者的临床特征差别，采用Log-rank检验对年龄、性别等因素进行预后的单因素分析，将单因素分析当中具有统计学意义的因素纳入COX比例风险回归模型进行多因素分析，其中P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨肉瘤患者生存情况

本组研究显示所有154例患者中合并病理骨折为31例，未合并病理骨折为123例，病理骨折发生率为20.1%。合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者中位生存时间为17个月，未合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者中位生存时间为22个月，差异对比有统计学意义，P<0.05。

2.2 肢体骨肉瘤合并病理性骨折单因素分析

合并病理性骨折的肢体骨肉瘤单因素分析显示，肿瘤位置、肿瘤大小及局部复发为影响肢体骨肉瘤合并病理性骨折的相关因素，见表1。

表1 合并病理性骨折的肢体骨肉瘤单因素分析/例

2.3 肢体骨肉瘤合并病理性骨折的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义的肿瘤位置、肿瘤大小及局部复发等3项纳入COX比例风险回归分析模型中进行预后多因素分析，肿瘤大小(P=0.001)、局部复发(P=0.001)为合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者的独立危险因素，见表2。

表2 合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者的多因素分析

3 讨论

骨肉瘤为最常见的恶性肿瘤，好发于青少年，恶性程度较高，死亡率也较高[4]。治疗多采用化疗联合手术等方式，新辅助化疗近年来已成为骨肉瘤治疗的标准模式，其能够使骨肉瘤患者长期生存的同时增加了保肢手术的可能性。原发性骨肉瘤当中，病理性骨折一般自发出现或者发生于细微的创伤之后，其原因在于细胞成份较多，异型性较差并缺乏基质，因化疗后或者活检后肿瘤坏死导致骨骼应力下降从而最终导致骨折的发生[5]。病理性骨折的发生大大降低了患者的生存质量及生存时间，而关于病理性骨折发生是否会降低骨肉瘤患者生存时间存在一定的争议。Kim等[6]对384例骨肉瘤患者进行回顾性分析发现，虽然合并病理性骨折的骨肉瘤患者预后较差，但是进行统计学对比中并未发现差异有统计学意义。Bramer等[7]对接受新辅助化疗，手术及术后辅助化疗的骨肉瘤患者行单因素分析，研究发现病理性骨折组患者5年生存率(34%)显著低于未合并病理性骨折组患者的58%。本组研究显示所有154例患者中合并病理骨折为31例，未合并病理骨折为123例，病理骨折发生率为20.1%。合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者中位生存时间为17个月，未合并病理性骨折肢体骨肉瘤患者中位生存时间为22个月，差异对比有统计学意义，P<0.05。研究结果表明当骨肉瘤患者合并病理性骨折时，其生存质量不但下降，生存时间也会同样降低。

在骨肉瘤合并病理性骨折的影响因素方面，本组研究将性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、Enneking分期、KPS评分、辅助化疗、病理分型、局部复发、淋巴结转移等可能影响骨肉瘤患者合并病理性骨折的相关因素纳入研究，单因素分析显示，肿瘤位置、肿瘤大小及局部复发为影响肢体骨肉瘤合并病理性骨折的相关因素。随后我们将上述三种可能影响骨肉瘤合并病理性骨折的相关因素代入多因素分析中显示，肿瘤大小(P=0.001)、局部复发(P=0.001)为肢体骨肉瘤患者合并病理性骨折的独立危险因素。本组研究结果显示，相对于未合并病理性骨折的肢体骨肉瘤患者，合并病理性骨折的患者肿瘤体积相对较大，这可能是由于肿瘤体积较大时会导致更多的骨质被破坏，骨基质丢失相对更多，从而更容易发生轻微的外伤后骨折或者自发性骨折，因此，肿瘤体积较大与病理性骨折风险密切相关，这与同行研究结果一致[8]。此外，本组研究还发现，有局部复发的骨肉瘤患者更容易并发病理性骨折，骨肉瘤患者一旦发生局部复发，则意味者患者的预后不良，局部复发增加了病灶的发生，从而极大地增加了骨肉瘤患者合并病理性骨折的风险。

综上所述，本组研究发现肿瘤体积较大、有局部复发的骨肉瘤患者较容易合并病理性骨折，且预后相对较差。

[1] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Prognostic factors of- pulmonary metastasectomy for osteosarcomas of the extremities〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34(6)：1235-1239.

[2] Chen F，Miyahara R，Bando T，et al.Repeat resection of- pulmonary metastasis is beneficial for patients with osteosarcoma of the extremities〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，9(4)：649-653.

[3] Ch WHo，Song WS，Jeon DG，et al.Differential presentati- ons，clinical courses，and survivals of osteosarcomas of the proximal humerus overother extremity locations〔J〕.Ann Surg Oncol，2010，17(3)：702-708.

[4] 张 波，庞清江，章海均，等.43例骨肉瘤患者预后的多因素分析〔J〕.中国骨伤，2011，24(12)：982-986.

[5] 彭 丹，张 庆，张湘生，等.骨肉瘤致病理性骨折26例治疗体会〔J〕.医学临床研究，2005，22(8)：1132-1133.

[6] Kim MS，Lee SY，Lee TR，et al.Prognostic effect of pathologic fracture in localized osteosarcoma：A cohort/case controlled study at a single institute〔J〕.J Surg Oncol，2009，100(3)：233-239.

[7] Bramer JA，Abudu AA，Grimer RJ，et al.Do pathological fr-actures infuence survival and local recurrence rate in bony sarcomas 〔J〕.Eur J Cancer，2007，43(13)：1944-1951.

[8] Xie L，Guo W，Li Y，et al.Pathologic fracture does not influence local recurrence and survival in high-grade extremity osteosarcoma with adequate surgical margins〔J〕.J Surg Oncol，2012，106(7)：820-825.