保乳手术疗效及其患者生存质量评估

庞 钊

乳腺癌已经成为女性恶性肿瘤发病率及死亡率最高的疾病之一，而且呈逐渐上升的趋势，目前是威胁全球女性健康的第一杀手。乳腺癌根据其侵犯范围分为早期和进展期乳腺癌，早期乳腺癌治疗效果近来有相关文献报道可达到90%以上[1]。对于早期乳腺癌，Fisher提出乳腺癌发病根本就是1种全身性疾病，肿瘤细胞淋巴结转移无固定模式，从而其血行转移就更具有临床意义[2]。Fisher发现即使无淋巴结转移的Ⅰ期乳腺癌仍有约12%发生血运播散，根据这一观点，盲目扩大手术范围不仅无益于提高疗效，而且可能造成更大的手术创伤，导致术后并发症增加[3]。随着对乳腺癌认识深入和现代医学模式的转变，保乳手术辅助术后放化疗的治疗方案已经成为早期治疗乳腺癌的新手段。大规模多中心前瞻性临床试验长期随访结果显示，保乳手术与传统根治术相比较，总生存率和复发率相近[4]。本研究选取180例早期乳腺癌患者，同时行标准根治术、改良根治术、保乳手术，探讨保乳手术对于老年乳腺癌患者的疗效及其生存质量，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2006年6月至2009年6月收治的180例乳腺癌患者，均为女性，TNM分期均为Ⅰ或Ⅱ期。所有患者分为三组：保乳手术组(56例)，平均年龄为(45.8±7.9)岁；标准根治手术组(63例)，平均年龄为(53.7±8.3)岁；改良根治术治疗组(61例)，为同期符合保乳手术但是拒绝接受保乳治疗的乳腺癌患者，平均年龄为(51.4±7.3)岁。患者术前均未接受化疗、放疗等辅助治疗，三组患者月经情况、受体状况及肿瘤病理类型比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 保乳手术适应症

相关影像学检查(如钼靶)未提示多中心起源、瘤外钙化或者弥漫型钙化；肿瘤单发；肿块直径<3 cm及肿块距乳头距离>3 cm；肿块与乳房大小比例适中，术后不影响美观；无全身胶原结缔组织疾病；患者有接受保乳治疗的意愿且经济条件尚可。

1.3 手术方法及术后观察指标

保乳手术术式采用腋窝解剖切口，选用横行、放射状或者弧形切口，原发病灶局部广泛切除，切缘距肿瘤≥2 cm；于切缘的上、下、内、外缘、基底部及乳头方向处分别做标记送冰冻切片行病理检查，切缘必须保证阴性；若切缘是阳性则扩大其切除范围，直至切缘提示阴性为止；淋巴结清扫范围：上方至腋静脉，外侧至背阔肌，内侧达胸小肌深面。改良根治术及标准根治术按常规方法实施。术中及术后观察指标为手术时间、住院时间、术中出血量、术后相关并发症等。

1.4 保乳术后综合治疗

1.4.1 化疗 根据患者年龄、肿块大小、病理分级、腋窝淋巴结转移情况、侵犯肿瘤周边血管情况及人类表皮生长因子受体(HER-2)情况分为低、中、高度危险人群。低度危险患者化疗方案：(环磷酰胺+表阿霉素、阿霉素)×4～6个周期或者(氨甲喋呤、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶)×6个周期；中度危险患者化疗方案：(阿霉素、表阿霉素、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶)×6个周期；重度危险患者化疗方案：(阿霉素、泰索帝、环磷酰胺)×6个周期。

1.4.2 放疗 保乳术后常规行乳房适形放疗，剂量45～50 Gy，内乳区和锁骨区放疗与否则根据腋窝淋巴结病理结果而定。

1.4.3 化疗联合曲妥珠单抗的应用 曲妥珠单抗一般适用于HER-2(+++)患者，而对IHC法检测结果为HER-2(++)的患者需要进一步行FISH法检查明确其表达情况。

1.4.4 内分泌治疗 对于孕激素、雌激素受体阳性经前患者首选三苯氧胺，每次12 mg，2次/天，服用3～5年；经后患者首选瑞宁德 1.5 mg，口服 1次/天，服用3～5年。

1.5 生存质量评定

采用美国医学研究中心的乳腺癌患者生存质量评定量表，该量表包括4个因子：心理因子、躯体因子、精神因子、社会支持因子，主要包含46个项目。

1.6 美容疗效评价

保乳术后美容效果评价标准按患乳的形状、皮肤微小变化分为:①优：乳房外观对称与健侧无明显差异；手感与健侧无差别；皮肤正常；②良：患乳外观基本对称正常，稍小于健侧，皮肤颜色发亮或者变浅，手感稍差于健侧；③乳房外观不对称或者明显小于对侧，皮肤厚且手感较差，呈橡皮样、粗糙。

1.7 随访

所有入选患者均定期随访，术后2年内每3个月随访1次，术后2～4年每半年随访1次，术后4年每年随访1次。

1.8 统计学方法

2 结果

2.1 各组术中后观察指标

结果显示保乳手术组具有住院时间较短、手术时间较短、术中出血量少等优势，与根治术组(标准根治术组+改良根治术组)相比有统计学差异(P<0.0001)。患者均未见严重术后并发症，仅出现不同程度的皮下积液，经过积极的对症处理后疗效满意，保乳手术组与根治术组(标准根治术组+改良根治术组)相比无显著统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 随访结果

三组患者5年生存、远处转移、术后局部及腋窝淋巴结复发等方面比较均无统计学差异(P>0.05)，见表2。其中，标准根治术组有5例骨转移，3例肺转移，1例肝转移和1例脑转移；改良根治术组有7例骨转移，2例肺转移，2例肝转移；保乳术组有8例骨转移，1例肺转移，3例肝转移和1例脑转移。随访中标准根治术组有5例死亡，改良根治术组有4例死亡，保乳术组有6例死亡，均死于乳腺癌。

表1 3组患者术中术后各指标比较

表2 乳腺癌术后复发、转移及生存率比较

2.3 术后生存质量

保乳术组患者心理因子、躯体因子、精神因子和社会支持因子四个方面均显著优于标准根治术组和改良根治术组(P<0.05)，见表3。

表3 3组乳腺癌患者术后生存质量情况比较

△为与保乳术组相比，P<0.05。

2.4 术后乳房外观及美容效果

本研究结果表明，标准根治术及改良根治术组乳房外观美容效果均为“差”；保乳术组乳房的外观美容效果为“优”者占73.2%(41/56)，“良”者占21.4%(12/56)，“差”者占5.4%(3/56)；保乳术组与标准根治术及改良根治术术后美容效果相比有显著统计学差异(P<0.05)。

3 讨论

Haslted创立乳腺癌根治术以来，期间大致经历了四个时期：Haslted根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳手术。根据多项随机对照研究的结果，目前国内外治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首选保乳手术加乳房放疗[5]。保乳术式的广泛开展另一主要原因是随着影像学诊断的进步，高质量钼靶筛查使早期乳腺癌得以诊断，20世纪90年代以来保乳手术及术后辅助治疗已经越来越多的被临床医师及患者接受，微创手术+化疗+局部放射治疗+内分泌治疗已经成为临床治疗早期乳腺癌的最新理念[6]。

保乳手术肿瘤的切除范围有多种类型，其中早期乳腺癌治疗的保留乳房手术方法有2种：象限切除法和肿瘤切除法，本组患者采取的趋近于后者，原发灶切除距肿瘤1.5 mm以上完整切除肿瘤及肿块表面皮肤、基底切除、腺体组织，病理均证实切缘阴性，但是外观患者乳房较健侧乳房相比还是有一定的差别，因此是否对于早期乳腺癌行更小的肿瘤单纯切除法，还待进一步研究[7-8]。放疗作为保乳手术术后最重要的辅助治疗，容易引起局部皮肤明显色素沉着以及变硬，同时可以导致乳腺组织纤维化，降低乳房的美容效果[9]。本研究中患者均接受患侧全乳放疗，大部分出现患者出现皮肤发红、发热等并发症，但仅2例局部有色素沉着，总体上看未明显影响术后美容效果。

保乳术后乳房的外形与患者的乳房大小和饱满程度、患者年龄、肿瘤部位、大小及深度均有关系。其中术式是影响美容主要的因素，而切除范围是影响美容的最重要因素。本研究中我们均选择与自然皮纹线相符的弧形切口，保证手术切除阴性，手术范围要适应，尽量避免为了疗效而单纯扩大伤口影响美观，同时避免分离过薄皮瓣[10]。术中适当不缝合腺体，术后不放引流、允许残腔有纤维素和血清填充均能提高术后乳房的美观[11-12]。本研究中外形优良率为94%，外形差的病例主要发生在手术范围为象限切除者，由于接受保乳手术患者维持了较好的外形和躯体形象，比较根治术患者能够更好的适应社会工作、家庭生活，因而生存质量明显优于后者。

综上，保乳治疗是目前治疗早期乳腺癌的最新趋势，综合治疗是其方向，如何降低其复发率和转移率是需要进一步探讨的最重要的一项课题。

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