选择性膀胱部分切除术对浸润性膀胱癌预后的影响因素

舒 辉

膀胱癌尤其是肌层浸润性膀胱癌的治疗以往多采取膀胱根治术(radical cystectomy，RC)+盆腔淋巴结清扫的治疗方案，但创伤较大。近年来随着放、化疗技术手段的不断完善、仪器设备的不断更新，治疗从以往较为单一的手术方式逐渐发展为现在较为复杂的综合疗法，采用选择性膀胱部分切除术(partial cystrctomy，PC)结合放、化疗的方案，不仅可以提高患者的膀胱保留率，同时还能改善患者术后生存率，与根治性膀胱癌切除术无明显差异[1]。我们结合我院近年来住院治疗的浸润性膀胱癌患者的临床资料进行回顾性分析，对采用膀胱根治术治疗与选择性膀胱部分切除术治疗的效果进行比较，分析其与患者预后生存率的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2006年5月至2010年5月收治的88例浸润性膀胱癌患者的临床资料，多数患者以无痛性、间歇性、肉眼全程血尿为主要表现，部分患者表现为镜下血尿。所有患者住院期间均经过膀胱镜、盆腔CT/MR、病理活检等辅助检查明确诊断为浸润性膀胱癌，术前准确评估肿瘤的大小、浸润程度、与周围组织粘连情况等，所有患者均未发现有盆腔淋巴结的转移。根据患者意愿及手术耐受性分为根治性全膀胱切除术(对照组)和选择性膀胱部分切除术(观察组)，其中对照组21例，男性15例，女性6例，年龄25～81岁，平均年龄为(65.5±8.5)岁，平均病程为(7.9±5.1)个月；肿瘤数目≤3个为16例，肿瘤数目>3个为5例；肿瘤直径≤3 cm有10例，肿瘤直径>3 cm 有11例；病理分期中T2期7例，T3期12例，T4期2例。观察组67例，男性45例，女性22例，年龄26～84岁，平均年龄为(66.2±8.8)岁，平均病程为(8.5±4.5)个月；肿瘤数目≤3个为49例，肿瘤数目>3个为18例；肿瘤直径≤3 cm有31例，肿瘤直径>3 cm 有36例；病理分期中T2期23例，T3期39例，T4期5例。2组患者在年龄、性别、病程、病理类型、肿瘤大小、肿瘤直径等方面差异无统计学意义(P>0．05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组行根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫,观察组患者采用选择性膀胱部分切除术。对于浸润肌层的局限性膀胱癌患者来说，要求切除膀胱壁的全层+盆腔淋巴结清扫。对于未浸润至肌层的局限性膀胱癌患者来说，术中用电刀切除膀胱壁至深肌层即可，不用切除膀胱壁全层，并及时将病理送至病理科检查，确认切缘阴性。结合患者具体情况，必要时行输尿管再植术，术后3月通过TURB诊断是否有残留的肿瘤，若在肌层发现肿瘤残留应立即行根治性膀胱切除术。所有患者术后半月内接受以GC方案(吉西他滨+顺铂)和MVAC方案(甲氨喋呤、长春新碱、阿霉素和顺铂)为主的辅助性化疗，为期3周，化疗结束后继续接受为期5周的盆腔局部的放射性治疗，肾积水者除外。

通过Kaplan-Meier法比较2种不同手术方式对患者5年生存率、5年无病生存率的影响，通过单因素分析患者预后生存率与病理特征的关联性。

1.3 随访

对本次所有住院治疗的88例浸润性膀胱癌患者的临床资料进行详细记录，并在患者出院后进行定期随访，包括对患者进行尿脱落细胞学检查、胸部X片、腹部和盆腔CT检查。前一年每季度复查一次，以后每半年复查一次。记录所有患者的相关内容，统计所有患者的5年生存率、5年无复发生存率及5年癌特异生存率，中位时间为5年。

1.4 统计学处理

采用SPSS 14.0软件处理数据，组间各变量分布差异采用χ2检验，生存分析比较采用单样本检验，应用Kaplan-Meier法计算患者术后5年总生存率、无病生存率、肿瘤特异生存率，对2组患者临床病理资料用Wilcowon检验进行单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术后基本情况的比较

观察组患者术后发生肿瘤复发的有4例，行PC术切缘处术中冰冻提示阴性，术后出现膀胱痉挛32例，有19例伴有血性膀胱引流液，2例出现膀胱尿漏，对症支持治疗后全部缓解，平均住院时间为17天。对照组患者术后出现2例盆腔感染、2例麻痹性肠梗阻、1例机械性肠梗阻、1例膀胱尿漏、2例切口感染，对症支持治疗后，症状缓解，平均住院时间为20天。2组均未出现手术死亡病例。

2.2 2组患者术后的平均生存期及肿瘤特异生存率的比较

观察组与对照组不同病理分期、不同分级肿瘤患者的术后平均生存期、肿瘤特异生存率比较具有明显的统计学差异(P<0.05)。肿瘤分期、肿瘤分级对膀胱癌患者术后有一定的影响，低分级者平均生存期优于高分级者，同时肿瘤特异生存率也较高。见表1。

表1 2组不同病理分期、分级患者在不同手术后平均生存期及肿瘤特异生存率的比较

2.3 膀胱部分切除患者的预后单因素分析

观察组膀胱癌患者共67例，5年生存率、5年无复发生存率及5年癌特异生存率在性别、年龄、肿瘤数量、大小的比较中无显著性差异(P>0.05)，单因素分析结果显示影响膀胱癌预后的因素主要包括是否有淋巴血管侵犯及输尿管再植。本组行盆腔淋巴结清扫术后发现有1例患者伴有淋巴结转移，生存3个月。见表2。

表2 膀胱部分切除患者的临床病理特点与5年生存的单因素分析

3 讨论

膀胱癌属于泌尿外科较为常见的恶性肿瘤之一，临床上通常将其分为表浅性膀胱癌和浸润性膀胱癌，而浸润性膀胱癌恶性程度高、手术复杂、预后差、复发率及死亡率高[2]。采用根治性膀胱切除术是目前较为常用的手术方案，但该方案对患者术后生活影响极大。因此为保留患者正常的泌尿系功能，保留膀胱的选择性膀胱部分切除术的适用范围被扩大。对于浸润性膀胱癌患者来说采取膀胱部分切除术，只是完整地去除膀胱肿瘤的病灶，避免了切除膀胱的全部壁层，维持患者正常的储尿、泌尿的功能，但术后存在一定的复发率，单纯的局部切除很难达到根治的效果，术后联合必要的放、化疗共同治疗是显著改善患者生存率的重要措施[3]。因此，尽管采用PC术术后患者复发率较RC术后患者复发率高，但结合辅助性放、化疗后，其远期生存率无明显差异，但患者术后生活质量得到明显改善[4]。

近年来随着治疗方式的不断完善，较RC手术PC手术得到越来越多的专家支持。一方面是因为RC手术尽管手术操作逐渐趋于成熟，但术后患者的远期生存率仍然较低，其术后并发症发生率、肿瘤复发率及病死率仍然处于较高的水平，对于患者的预后没有显著的改善[5]。本次研究发现，观察组患者术后肿瘤复发率略高于对照组，而对照组术后并发症发生率高于观察组，与该观点基本一致。另一方面，除了RC术具有较高的并发症发生率和手术风险外，保留膀胱功能、减少对于男性患者正常性功能影响也是诸多专家重视的重要因素之一[6]。对于浸润性膀胱癌患者来说，多数患者在诊断后就伴有不同程度的局部或者远处的肿瘤转移，采用RC手术只是单纯的切除膀胱及病灶，对于患者的预后影响作用较小。相比而言采用PC手术联合辅助性放、化疗方案，不仅能够保留患者的膀胱功能，而且在远期疗效上与RC手术不相上下[7]。本次研究结果中发现，2组患者术后5年生存率、5年无病生存率无明显差异(P>0.05)，也证实了这一结果。对浸润性膀胱癌患者采用膀胱部分切除术的适应证是：单发、位置适合、不伴发T1的T0期肿瘤[8]。但随着辅助性治疗的不断完善，PC手术的适应证在实际上已不仅于此。即便是扩大PC术的适应证范围，PC联合辅助性放、化疗治疗浸润性膀胱癌患者仍然能够达到与RC相同的远期疗效[9]。从手术安全角度出发，对于术中诊断病理分期较低、同时不易行盆腔淋巴结清扫的患者，采用PC术既可以明确术后肿瘤的准确分期，同时可以切除潜在的转移灶[10]。以往多数专家认为切口区域发生肿瘤的种植是阻碍PC术的重要影响因素，但随着术者对于该问题的关注和重视以及临床上无瘤技术的完善，术者在操作中注重对于周围脏器及切口的保护，该并发症已逐渐降低，近年来已经很少有该并发症的报道。相比RC手术，PC手术创伤小、操作简单、安全、可靠，不仅能够完整地切除病灶，降低肿瘤残留率，同时该手术还能为术后进一步的治疗提供参考[11]。马宝杰等[12]报道认为，浸润性膀胱癌采取PC术保留膀胱的方案是可行的，该手术不仅保留了膀胱的储尿、泌尿功能，还可以明显减少局部复发率，显著改善患者术后的生存质量。本次研究结果还发现，主要影响膀胱癌患者手术预后的主要因素包括是否侵犯淋巴、血管，是否行输尿管再植，而与患者的年龄、性别、肿瘤数量、大小意义不大。结果表明，对于发生脉管侵袭或施行输尿管再植的患者来说，往往提示肿瘤具有潜在的转移性可能，应积极应对，而年龄、性别、肿瘤大小等并非PC手术的禁忌证。

综上所述，PC术作为一种创伤小、操作简便、并发症少、安全系数高的保留膀胱手术，不仅具有独特的手术优势，同时在联合辅助性放、化疗治疗后，患者远期的生存率与RC术也无明显差异，值得临床上进一步探究。

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