阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌及其癌前病变患者的诊断价值分析

易 黎 归 倩

宫颈癌是临床最常见的妇科恶性肿瘤，是妇女死亡的重要原因[1]，目前发病率呈逐渐上升的趋势。宫颈上皮内瘤样病变(CIN)是宫颈癌癌前病变的一组统称，从CIN发展至宫颈浸润癌大约需要7～10年，因此早期发现癌前病变对于改善患者预后具有重要意义。阴道镜检查可放大原病灶10～60倍，直接观察宫颈表面上皮及血管的形态结构以评估病变，是1种简单、有效的诊断CIN的方法。对于宫颈癌及CIN的筛查具有重要作用[2]，但阴道镜下活检对CIN的诊断率并不理想。宫颈锥切术(LEEP)操作简单、损伤小、手术时间短，可祛除病灶，同时具有诊断和治疗作用，在宫颈病变中居于重要地位。本组研究的目的是探讨阴道镜联合宫颈锥切对宫颈癌及其癌前病变患者的诊断价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2005年2月-2013年2月期间于本院诊治的618例宫颈癌及癌前病变患者为研究对象，诊断方法：研究对象行阴道镜下宫颈多点活检、宫颈锥切检查，必要时行全子宫切除，根据病理检查结果确诊。其中病理诊断确诊CINⅠ级32例，Ⅱ级58例，Ⅲ级40例，宫颈浸润癌8例。618例患者年龄23～50岁，中位数年龄36岁。

1.2 治疗方法

①阴道镜检查：患者应避免月经期检查，检查时取膀胱截石位，由专业技术人员负责检查，暴露宫颈后，用生理盐水棉签拭净宫颈分泌物，先观察宫颈大小形态，然后分别涂以5%醋酸溶液和2%卢戈氏溶液，仔细观察阴道宫颈上皮及血管变化，观察血管时加用绿色滤光镜片，若发现异常，则对可疑病灶进行活检并送病理。活检选择的组织应有一定深度，包括上皮和足够的间质，标本分别放置，并必须标记清楚。如果未发现异常，则取宫颈移行带四个象限多点活检。②宫颈锥切术：排空膀胱，取膀胱截石位，摸清宫颈长度，术前常规搔刮宫颈管，采用局部麻醉的方法，使用电圈环切进行宫颈锥切术。在宫颈病变的外侧缘0.5～1.0 cm处环形切除宫颈病变组织，然后向宫颈管方向切除宫颈为圆锥状，锥顶高度一般为1.5～2.5 cm左右，创面电凝止血。用大头针于标本12点处标记清楚，分别放置于10%的甲醛溶液保存并送病理。宫颈上皮内瘤样变Ⅲ累及腺体时行全子宫切除术送病理。

1.3 评估方法

以宫颈病理诊断为标准，采用灵敏度、特异度、阴性预测值及阳性预测值做为评估阴道镜诊断宫颈癌及癌前病变诊断价值的指标。灵敏度=(正确判断例数/实际有病例数)×100%，反应正确诊断疾病的能力；特异度=(正确判断为无病例数/实际无病例数)×100%，反应实验排除疾病的能力；阳性预测值=实验正确诊断例数/实验实际诊断的阳性例数；阴性预测值=实验正确诊断无病例数/实验实际诊断无病例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料用百分率表示，计算灵敏度、特异度、阴性预测值及阳性预测值。

2 结果

2.1 阴道镜对宫颈癌及癌前病变的诊断价值

经计算阴道镜对宫颈癌及癌前病变诊断灵敏度为74.6%，特异度为93.8%，阳性预测值为77.4%，阴性预测值为92.8%。

2.2 阴道镜及子宫锥切术检测阳性病例与病理检查结果的比较

经病理检查确诊CINⅠ级32例，Ⅱ级58例，Ⅲ级40例，宫颈浸润癌8例，阴道镜正确诊断CINⅠ级、CINⅡ级及CINⅢ级分别为19例(59.4%)、46例(79.3%)及33例(82.5%)；阴道镜诊断宫颈浸润癌5例(62.5%)，经宫颈锥切另发现2例(25.0%)，二者联合诊断宫颈浸润癌准确率为87.5%；子宫锥切术检出CINⅠ级22例，Ⅱ级50例，Ⅲ级36例。见表1。

表1 阴道镜检测结果与病理检查结果比较 (例，%)

3 讨论

我国是宫颈癌的高发区，每年新增病例约为15万人，约为全球范围内宫颈癌总发病例的1/3左右。宫颈上皮内瘤变是宫颈癌前期病变，约15%发展为宫颈癌。宫颈癌癌前病变患者临床并无特异性症状，所以主动进行定期筛查、早期发现CIN，并去除病灶是阻断宫颈癌发生的重要环节。选择有效的筛查手段非常重要，阴道镜用于宫颈癌及癌前病变的筛查已有几十年的历史，随着医疗技术的进步阴道镜功能也有了很大改进[3]。目前的数码电子阴道镜成像系统无需目镜，操作者可通过显视器进行病灶观察高倍放大的清晰图像，为宫颈病变早期发现、早期诊断提供了重要手段。

阴道镜检查是宫颈病变的重要辅助诊断方法，诊断CINⅢ的预测值较高于CINⅠ和CINⅡ，而有5%微浸润癌和30%浸润癌会被阴道镜漏诊。多数研究者发现，在阴道镜下活检能提高盲目活检的命中率。但阴道镜活检只是一种辅助诊断方法，并不能最终诊断。研究发现，阴道镜活检与宫颈锥切符合率约为80%。阴道镜能较准确的观察到肉眼无法鉴别的宫颈病变，主要是依据放大的、动态变化的阴道镜图像对早期宫颈癌进行诊断，是在宫颈移行带观察，如果发现病灶边界不规则，有厚重、浑浊的醋酸白色上皮，粗点状血管，异形血管，粗镶嵌，基质裸露，以及碘部分着色，局部呈芥末黄或香蕉黄等图像，则提示为早期宫颈癌的可能性较大[3-4]。本组结果显示：阴道镜诊断宫颈癌及癌前病变的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为74.6%、93.8%、77.4%和92.8%；阴道镜正确诊断CINⅠ级、CINⅡ级及CINⅢ级分别为59.4%、79.3%及82.5%；宫锥切术检出CINⅠ级22例，Ⅱ级50例，Ⅲ级36例；阴道镜诊断宫颈浸润癌5例(62.5%)，经宫颈锥切另发现2例(25.0%)，二者联合诊断宫颈浸润癌准确率为87.5%。结果表明：阴道镜用于宫颈癌及癌前病变诊断具有重要价值，且阴道镜诊断高级别CIN及宫颈浸润癌准确率高于CINⅠ级患者，但是单纯应用阴道镜检查对CIN的诊断存在明显不足，与宫颈锥切联合应用后会提高诊断符合率。曹树军等[5]报道阴道镜活检CINⅡ级及CINⅢ级诊断符合率分别为53.9%和72.6%。有研究显示：阴道镜下多点活检准确率约为60%～85%，宫颈锥切术后病理诊断率约为58%，其中术后病理回报级别下降约为18%，主要原因可能是阴道镜下多点活检时切除了局部病灶，也可能同时激活了人体免疫系统，起到了治疗作用，也有部分患者宫颈锥切治疗前采用了局部药物治疗，起到了逆转作用。阴道镜诊断有误主要有两个方面：一是过高评估患者病情导致不必要的治疗；二是评估过低，其最严重的后果是漏诊宫颈浸润癌。阴道镜活检对CIN的漏诊原因考虑为以下几点[6-7]：①由于CIN呈多中心病灶，又受炎症、出血等诸多因素影响，阴道镜有时不能完全看到整个转化区；②阴道镜对于病变的识别及活检取材少、深度不够等具有局限性，对宫颈管内的病变暴露困难，易造成CIN及隐匿性宫颈癌漏诊；③操作医生个人能力及对CIN的分级标准存在差别；④患者在行阴道镜活检时可能会去除一些微小病变组织，因此再行宫颈锥切时未发现病灶或者降级，是较好的补救方法。

宫颈锥切用于诊断及治疗CIN已有二十多年的历史，其优点是不但能明确诊断宫颈早期病变的分级及范围，而且避免了盲目直接开腹，是继阴道镜初诊后，进一步明确诊断和治疗CIN的重要方法。尤其是近年来CIN的发病年龄呈年轻化趋势[8]，要求保留生育能力的患者比例增加，因此全子宫切除术减少，宫颈锥切因其操作简便损伤小，手术时间短，可祛除病灶，术后不影响妊娠，目前应用日益增多。本组结果显示宫颈锥切新诊断2例宫颈浸润癌，并可增加CIN的正确诊断病例。与阴道镜检查相比，宫颈锥切可将全部宫颈移行带组织进行送病检，前者为点状活检，而宫颈锥切是通过连续多张病理切片确诊，因此在标本的完整获取方面显著优于阴道活检，提高诊断符合率[9]，弥补阴道镜下活检的缺陷，明确病变程度。曾有学者们试图以宫颈细胞学检查+阴道镜活检+宫颈管搔刮取代锥切，但省略锥切可能导致宫颈癌，特别是对CINⅡ级或CINⅢ级患者，临床上更不能省略锥切，以免造成误诊、漏诊，而延误治疗。同时阴道镜检查取材较为表浅且宫颈管局限性明显，因此对于肿瘤浸润程度、间质是否存在浸润等情况难以准确评估，而宫颈锥切病理检查则可对诊断及分级进行准确的评估。阴道镜联合宫颈锥切可提高对宫颈癌及其癌前病变的诊断率。但不论阴道镜下活检还是宫颈锥切术后常规病检，均有一定误诊率和漏诊率，即使CINⅢ级行全子宫切除术，术后也存在阴道残端癌复发可能，因此术后长期随访是十分必要的。

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