糖皮质激素在老年重症社区获得性肺炎治疗中的临床价值

童国强 罗于琳 王 熠

(九江市第一人民医院，江西 九江 332000)

社区获得性肺炎(CAP)是临床常见感染性疾病，重症CAP(SCAP)病死率较高。目前临床上一般采取病原体检测后合理使用抗生素进行治疗，但控制局部及全身异常炎症反应发生以及降低SCAP患者病死率方面仍不能令人满意。临床研究表明，糖皮质激素具有抗炎和纠正患者肾上腺皮质功能不全的作用〔1〕，但其在改善SCAP患者生存率以及临床疗效方面尚无明确结果。本文拟分析糖皮质激素治疗SCAP的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年10月至2013年10月我院收治的96例SCAP患者。均符合SCAP相关诊断标准〔2〕，经血气、呼吸、意识障碍等常规检查以及影像学检查确诊。所有患者均使用英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65评分)〔3〕进行疾病严重程度评估。排除于院内SCAP以及合并其他脏器疾病和精神疾病者。将患者分为激素组和非激素组，其中激素组46例，男31例，女15例，平均年龄(62.8±7.13)岁，CURB-65评分(1.12±0.31)分；非激素组50例，男33例，女17例，平均年龄(63.57±6.76)岁，CURB-65评分(1.06±0.33)分。两组性别、年龄、CURB-65评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均签署知情同意书。

1.2方法 两组均进行痰液培养，部分患者进行血液培养，根据病原学检测结果合理使用抗生素。激素组在此基础上给予甲泼尼龙静脉滴注，初始剂量为(150.22±71.20)mg/d，应用天数为(13.09±5.48)d，平均日剂量为(103.16±40.23)mg〔4〕。

1.3观察指标 比较两组患者抗生素使用情况、临床指标(体温、咳嗽、气急、啰音、血氧分压(PaO2)、住院时间)改善时间以及预后(病死率、二重感染、副反应)情况〔5〕。

2 结 果

2.1两组抗生素使用情况比较 两组抗生素使用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组抗生素使用情况比较〔n(％)〕

2.2两组预后情况比较 激素组二重感染发生率明显高于非激素组(P<0.05)；两组病死率及副反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组临床指标改善时间比较 激素组PaO2升高10 mmHg时间明显低于非激素组，差异有统计学意义(P<0.05)；激素组住院时间明显高于非激素组，差异有统计学意义(P<0.05)；激素组与非激素组体温恢复正常时间、咳嗽减轻时间、气急减轻时间及啰音消失时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床指标改善时间比较

3 讨 论

SCAP是临床上较为棘手的呼吸系统疾病感染，尤其是老年患者病死率较高〔6〕。SCAP患者多在早期即已出现呼吸困难以及血流动力学指标不稳定等临床症状，需要及时吸氧治疗〔7〕。研究〔8〕表明，SCAP患者血清炎症因子水平显著升高，通过参与激活单核巨噬细胞以及释放促炎性递质等对机体组织细胞产生损害，同时诱导其他致病因子以及炎性递质产生，形成恶性循环，导致炎症反应逐渐扩大超出机体代偿能力而引发全身炎症反应综合征。因此，较高的炎症因子水平与SCAP患者不良预后有紧密联系。

皮质醇进入血液后主要呈现结核型，少部分呈现游离型，游离型皮质醇能够进入靶细胞发挥控制炎症反应的作用〔9〕。但机体皮质醇浓度升高时，游离型皮质醇量也有所增加，能够实现抗炎效果。研究〔10〕表明，在重症肺部感染患者临床治疗过程中应用糖皮质激素能够在炎症初期缓解肺部组织水肿和渗出，并改善患者氧合功能；在炎症后期具有抑制胶原蛋白和黏多糖的合成以及肉芽组织增生，预防黏连及瘢痕形成，有效减少了并发症的发生，改善了治疗效果〔11〕。本研究结果表明糖皮质激素在改善SCAP患者氧合功能上具有显著临床效果，与相关文献〔12〕报道相似。糖皮质激素在脓毒症治疗上具有显著临床疗效〔13〕，但SCAP患者可能发生炎症组织对糖皮质激素反应性下降以及产生继发性相对性肾上腺皮质功能不全等情况〔14〕。本研究结果表明糖皮质激素应用于SCAP临床治疗中并未达到降低病死率和缩短患者临床指标改善时间的效果，同时还增加了患者住院时间，提高了二重感染发生风险。因此糖皮质激素在SCAP临床治疗上是否具有与脓毒症治疗中的相似疗效，还需进一步深入研究。

另外，也有相关文献报道指出激素对SCAP在降低体温和炎症指标上有一定效果，但并不稳定，患者临床症状易反复〔15〕。但在本研究未显示出糖皮质激素对患者体温改善时间的缩短效果。分析原因可能为本研究病例数较少，应该进一步扩大病例基数，采取双盲对照进一步深入研究。

综上所述，糖皮质激素在SCAP临床治疗中具有明显改善患者氧合功能的效果，但其他治疗作用尚不明确，哪些类型患者可在临床治疗中收益以及激素使用的最佳剂量、时机以及疗程等仍需要进一步研究。

4 参考文献

1高 鹏，熊旭东.社区获得性肺炎相关诊治进展〔J〕.深圳中西医结合杂志，2013；23(2)：113-6.

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3McNally M，Curtain J，O′Brien KK，etal.Validity of British Thoracic Society Guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice：systematic review and meta-analysis〔J〕.Br J Gen Pract，2010；60(579)：e423-33.

4李 奕，黄 怡.糖皮质激素在社区获得性肺炎治疗中的应用〔J〕.临床药物治疗杂志，2012；10(6)：57-61.

5吴雷琪，米娜瓦尔·胡加，武 云，等.影响老年重症社区获得性肺炎预后危险因素的回顾性分析〔J〕.中国现代医学杂志，2013；23(4)：75-8.

6姜 微.重症社区获得性肺炎54例临床分析〔D〕.大连大连医科大学硕士论文，2012.

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9隋东江，张 伟，李伟生，等.糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎的疗效及对C反应蛋白水平的影响〔J〕.临床肺科杂志，2013；18(7)：1171-3.

10Fernández-Serrano S，Dorca J，Garcia-Vidal C，etal.Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia：a randomized controlled trial〔J〕.Crit Care，2011；15(2)：R96.

11陈 庆，梁宗安，李 凯.重症社区获得性肺炎的预后及激素应用临床探讨〔J〕.华西医学，2008；23(5)：1042-3.

12马维宁，李 春.糖皮质激素在重症肺炎中的应用〔J〕.当代医学，2009；15(22)：11-3.

13Jenkins TC，Sakai J，Knepper BC，etal.Risk factors for drug-resistant Streptococcus pneumoniae and antibiotic prescribing practices in outpatient community-acquired pneumonia〔J〕.Acad Emerg Med，2012；19(6)：703-6.

14冯文媛，冯 兵.3种临床用药方案治疗社区获得性肺炎的经济效果分析〔J〕.重庆医学，2011；40(9)：888-90.

15徐 凌，杨丹榕，沈 策，等.糖皮质激素在重症社区获得性肺炎中的治疗价值〔J〕.中国实用内科杂志，2011；31(11)：856-8.