奥扎格雷联合持续泵入普通肝素治疗进展性脑梗死的近期疗效

张爱国 刘会英 王大力 张 江

(河北联合大学附属医院药剂科，河北 唐山 063000)

进展性缺血性脑卒中(SIP)占缺血性脑卒中的26％～43％〔1，2〕，致残率高，预后差〔3〕，常为患者及家属所难以理解，成为医患矛盾发生的主要诱因之一，治疗较为棘手。本研究临床使用奥扎格雷联合普通肝素治疗SIP患者,取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2008年2月至2012年2月河北联合大学附属医院连续住院的急性脑梗死病人，入选条件：发病3 d内入院，符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制订的各类脑血管病诊断标准，且经头颅CT或MRI证实。排除以下情况：①神经影像学显示脑出血及其他血管发生再梗死。②TIA和脑栓塞。③患有严重心、肝、肾等其他疾病者。按以上标准筛选出连续住院的SIP患者120例。随机分为治疗组和对照组，每组60例，两组年龄、性别、病程及合并基础疾病均无显著性(P>0.05)。SIP诊断标准〔4〕：起病后6 h～7 d内，经临床干预后病情仍在进行性加重,符合下列条件之一者:①瘫痪肢体肌力较入院时下降2级或2级以上;②NIHSS评分升高≥2分。非SIP诊断标准：所选急性脑卒中病例除去达到进展诊断标准者均归为非进展型。

1.2治疗方法 两组综合治疗相同(如脱水、活血化瘀、扩容、营养神经、调整血糖血压、处理并发症等)，2 w为1个疗程。治疗组加奥扎格雷注射液80 mg(石家庄四药有限公司,国药准字H20052521)，每12 h一次静点，同时给予普通肝素(上海第一生化药业有限公司,国药准字H31022051)100～150 mg溶于0.9％氯化钠注射液50 ml中，12～24 h静脉泵入，泵入速度依活化部分凝血酶时间(APTT)调整，控制APTT值在正常值2.5倍以内，连用5 d。

1.3观察指标及疗效判定 于治疗前后检测血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、纤维蛋白原、血流变学等以及治疗后神经评分功能缺损程序(NDS)和入组时(M0)、发病后1个月末(M1)日常生活活动能力评分(ADL)。疗效判定按全国第4届脑血管病学术会议制订的临床疗效判断标准〔5〕。基本痊愈：NDS减少≥90％;显著进步：NDS减少46％～89％;进步：NDS减少18％～45％;无变化：DNS减少或增加17％;恶化：NDS增加18％以上。所有评定由统一培训的医师完成，评定者未被告知患者分组情况，也不参与治疗，实行盲法评测。

1.4统计学方法 采用SPSS10.0软件进行t检验、χ2检验、Fisher确切概率法检验。

2 结 果

2.1两组疗效比较 治疗组总有效率(90.00％，基本痊愈23例，显著进步21例，进步10例，无效4例，恶化2例)高于对照组(70.0％，基本痊愈12例，显著进步15例，进步15例，无效10例，恶化8例，P<0.05)。

2.2两组病人治疗前后相关生化指标比较 两组治疗前后血小板计数、凝血酶原时间、APTT、纤维蛋白原比较有统计学差异(P<0.05)；治疗后，治疗组与对照组比较有统计学差异(P<0.05)。见表1。

2.3治疗前后血液流变学指标变化比较 两组治疗前后全血黏度比、血浆黏度比、红细胞聚集指数、红细胞变形指数比较有统计学差异(P<0.05)；治疗后，治疗组与对照组比较有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表1 两组治疗前后血小板计数及凝血指标变化

表2 两组治疗前后血液流变学指标变化比较

2.4两组缺血性脑卒中患者ADL评分比较 治疗组在入组评定时评分与对照组比较差异无统计学意义〔(19.51±9.95) vs (16.86±8.92)，P<0.05〕，但在1个月时较对照组显著增高〔(50.72±8.94) vs (36.11±9.65)，P<0.05〕。

2.5不良反应 治疗组3例出现巩膜出血，1例出现牙龈出血，均在减慢输液速度后症状消失，所有病例在治疗过程中均未见过敏、肝肾功能异常等不良反应。

3 讨 论

进展性脑梗死发病机制复杂，目前仍缺乏肯定有效的治疗措施，是目前神经内科研究领域的难点和热点。一般讲脑梗死的进展不是单一的原因，是多种原因引起的，因此治疗没有单一的方法。理论上讲至少有五种可能〔6〕，一是病人如果梗死向大血管扩展，阻塞越来越严重。二是全身并发症的出现。三是梗死第3天或者第7天之后会有水肿。四是出现再灌注损伤。五是医源性进展，比如说低灌注造成的。其中最常见的机制是血栓的进展、血小板的聚集、血黏度增加、纤溶系统功能降低等，故抗凝抗血小板聚集尤为重要。血栓形成是一个多因素参与的过程，又互为因果，其中血小板活化和纤维蛋白原的桥联作用在血栓形成和扩展中起重要作用〔7〕。脑梗死急性期血小板被激活有三条途径：①ADP途径；②血栓素A2途径；③血小板活化因子(pAF)途径。

奥扎格雷钠是近年来世界上第一个应用于临床的强力血栓素(TXA2)合成酶特异抑制剂，1986年在日本经多人报道，而后应用于临床。在国内一些医院近年也做了临床验证。是抗血栓药物中疗效较为确切的品种之一，能阻碍前列腺素H2(PGH2)生成血栓烷A2(TXA2)，促使血小板所衍生的PGH2转向内皮细胞。内皮细胞用以合成PGI2，从而改善TXA2与前列腺素PGI2的平衡异常，能抑制血小板的聚集和扩张血管作用。改善脑缺血急性期的循环障碍及改善脑缺血时能量代谢异常。肝素可促进t-pA释放，缩短优球蛋白溶解时间，促进了纤维蛋白的降解，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白，同时纤维蛋白原水平降低使血栓形成的底物减少，从而防止业已形成的血栓进一步延长和扩展，防止缺血半暗带周围微血栓形成，防止不完全性脑梗死向完全性脑梗死的进展。由于其半衰期较短，持续静脉泵入可维持有效血药浓度，速度恒定，减少其不良反应。

本研究显示奥扎格雷注射液联合持续泵入普通肝素治疗进展性脑梗死，两药联用可作用不同环节，既提高疗效又不增加危险性，在治疗急性进展脑梗死具有协同作用，从多环节作用血栓，疗效显著，安全可靠，值得在临床推广使用。由于我们观察例数尚少，以上结论值得进一步探讨。

4 参考文献

1王维治.神经病学〔M〕.北京:人民卫生出版社，2006:740.

2Castillo J.Deteriorating stroke：diagnostic criteria，predictors，mechanisms and treatment〔J〕.Cerebrovasc Dis，1999；9(3)：1-8.

3Hayashi T，Abe K，Sakurai M,etal.Inductions of hepatocyte growth factor and its activator in rat brain with permanent middle cerebral artery occlusion〔J〕.Brain Res,1998;799(2)：311-6.

4Davalos MD，Tom MD，Lweins MS,etal.Neurological deterioration in acute ischemic stroke potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study (ECASS)〔J〕.Stroke，1999；30(12)：2631-6.

5中华医学会第四届全国脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点〔J〕.中华神经科杂志，1996；29(6)：379.

6王拥军.卒中单元〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2004：151-2.

7惠 凯，王树祥.进展性脑卒中溶栓抗凝治疗35例临床观察〔J〕.中国实用内科杂志，2002;22(10)：360.