差异化死亡教育对养老院老年人不良死亡态度的影响

孙梦霞 李国平 廖桂香 张颖杰 姜 娜

(岳阳职业技术学院，湖南 岳阳 414000)

家庭规模的缩小和结构变化使其养老功能不断弱化，专业化机构和社区服务的需求与日俱增〔1〕。养老院老年人比居家老人更经常更直接地面临同伴的死亡问题，其死亡恐惧感明显增高〔2〕。死亡是一个人生命历程中的重大事件，如何看待死亡在一定程度上折射出一个人对生命和生活的理解〔3〕，有无正确的死亡观会影响老年人的心理健康，从而影响他们晚年的生活质量〔4〕。本研究旨在了解养老院老年人的死亡态度及不良死亡态度的干预作用。

1 对象与方法

1.1研究对象 在岳阳市社会福利院招募60名年龄≥60岁；入住时间≥1个月；自愿参加且能积极配合回答问题，无精神损害疾病及明显记忆与智能损害、明显听力和语言表达障碍的老年人。2例搬离福利院，1例因突发心脏病住院而退出试验，其余57例完成试验，有效率为95%。女性31人；年龄63～82〔平均(71.43±7.24)〕岁；离婚或丧偶者占68.4%；小学及以下文化程度者占63.2%； 44.7%无固定经济来源；自愿选择入住养老院的只占40.9%；有15.8%每月无人探望，探望4次以上的仅占21%；其中有40人入住1年以上。

1.2方法 ①基本资料问卷：一般人口资料(年龄、性别、文化程度、婚姻、经济状况)、入住时间、原因、每月探望次数等。②生命意义量表：采用蔡坤良〔5〕修订的生命意义感量表，该量表包括自我评价、自我统整及自我实现3个维度。自我评价指个人评价，包含来受苦及没有意义的人生体验所形成的生命意义；自我统整指接纳过去与现在的生活，包含自我肯定，对生活、家庭及子孙成就的满意所形成的生命意义；自我实现指自我期望与实践，包含清楚的人生目标及有能力帮助别人所形成的生命意义。此量表共11题，采用四分法，每题由从来不如此(1分)、偶尔如此(2分)、大多如此(3分)至确实如此(4分)作答，总分11～44分，其中第1、2、3、6题为反向题，计分时采用反向计分；量表分数越高代表对生命的看法越正向且觉人生有意义，条目分数在3分以上表示生命意义感受较好。量表Cronbach α系数为0.85，各分量表Cronbach α系数为0.77～0.93。③死亡态度量表：死亡态度是指个体面对濒死及死亡现象所抱持的信念与感受。采用蔡坤良〔5〕修订的死亡态度量表，包括死亡行为、死亡情感与死亡认知3个层面。死亡行为指对死亡的关切(包含对自己及他人)与准备程度；死亡情感指对濒死、死亡及死后世界的一种感觉，包含濒死及遗体处理的恐惧；死亡认知指对死亡所抱持的信念与期望，包含对死亡的看法及死亡的抉择。此量表共11题，采用四分法，每题由非常不同意(1分)、不同意(2分)、同意(3分)至非常同意(4分)作答，总分范围为11～44分。得分越高表示对死亡的恐惧、担心程度越高，条目均分在2分以下表示有正确的死亡观。量表Cronbach α系数为0.75，各分量表Cronbach α系数为0.70～0.91，能有效反映老年人的死亡态度观。

1.3干预方法 选取养老院部分老年人进行预试验，根据深度访谈的结果对访谈资料进行文本登录、编码、类属分析和提炼主题。萃取出5个主题词，分别为：坦然接受；听天由命；恐惧；逃避；厌世。坦然接受归为正向死亡态度；听天由命、恐惧、逃避、厌世归为负向死亡态度。干预前半个月用量表测量研究对象的死亡态度、生命意义感的现状，并对每位受试者前两次均进行半结构式深度访谈，每次访视20～50 min,并根据主题确定分组。明确干预小组成员具体干预内容、时间、方法和注意事项等。每组每周干预1次，共12次，每次干预1～1.5 h。具体干预措施如下：第一组(坦然接受者)6人：了解个体死亡态度观形成的原因，让其充当同伴教育的教育者，影响和带动周围的老年人。第二组(厌世者)18人：采用怀旧治疗的方法，激发老年人的有用感，体会生命存在的意义和价值。老人在“分享老照片”、“我一生中的成就”、“对未来的展望”等共12个主题的引导下，共同怀旧并分享过去甜蜜的时光，在怀旧中享受为人父母的成就及自己毕生的努力和创造，并尽可能邀请家人的参加或配合。第三组(恐惧者)13人：根据恐惧产生的两个主要原因，即对死亡过程的恐惧及对死后未知的恐惧采取相应措施。一是情感渲泄法，让其说出自己担心害怕的事情；二是欣赏、回应和总结法，告诉老人他令你欣赏和感动的事情，并就个别有需要的安排作相应的协助(如遗产、后事的安排等)；三是学会满足法，控制可控事情，对不可控事情学会放下，并以活着就已很满足作为生活心态；四是邀请家人参与法，即邀请家人一起讨论老人担心的问题，并寻求解决方案。第四组(逃避者)9人：采用借题发挥法，就是在讨论死亡问题前，可以借着新闻报道、院友等他人的经历开始进入主题，回顾人生、建构生命意义。同时采用渐入死亡话题法，即从对生死的广泛讨论开始逐渐进入老人自己有关死亡的话题，并邀请坦然接受组的老年人参加讨论，以带动讨论气氛。第五组(听天由命者)11人:帮助老年人每天有计划、有目的地从事力所能及的工作，牢牢把握今天，活好每一天；发挥第一组老人同伴教育作用；邀请家人参与活动，让其体会到生命的意义和价值，积极珍惜生命，坦然面对死亡。

1.4统计学分析 采用t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1访谈 干预后正向死亡态度人数达到49人，干预前后差异显著(P<0.01)。5人由于在干预过程中较难联系到亲人的参与，干预后其厌世情绪还较为突出，3人由于身体状况的原因，干预后，死亡恐惧感有所减轻，但还是害怕死亡前病痛的折磨，反复强调希望猝死的观点。

2.2生命意义感 干预后养老院老年人的生命意义感得分均有不同程度的提高(P<0.01,P<0.05)。见表1。

表1 干预前后生命意义感得分比较±s，n=57)

2.3死亡态度感 干预后养老院老年人的死亡态度得分明显改善(P<0.001)。见表2。

表2 干预前后死亡态度得分比较±s，n=57)

3 讨 论

死亡态度是人们对死亡现象的不同情绪反应、评价和行为倾向，包括对死亡的恐惧、焦虑、逃避、否认、害怕、接受等。而死亡教育是一种帮助人们获得有关死亡各种知识、认识生与死的关系，引导人们思考死亡的意义，以理解的态度面对生命历程中不可抗拒的客观规律，培养人们面对死亡时需要的种种应对技能，追求生命的价值和意义，促使人们珍惜生命、勇于面对死亡，增进人们对生命的欣赏，激励人们积极投入生活，赋予生命以价值的教育，是生命教育的一种实践方式〔6〕。

由于离开了家庭进行养老，大部分的老年人对自己的生死都抱持一种负向的态度，认为生死有数，特别是那些由于无奈住进养老院的人，对待生命更是自暴自弃，认为亲人忙，无暇关心他们的生老病死。还有一部分人因为患有慢性疾病，目睹了养老院中同伴的死去，所以他们对死亡非常恐惧。增进家庭成员的关心和沟通有助于改善老年人的死亡态度观〔7〕。

自觉有生命意义的老年人拥有较佳的生活质量，无论是在痛苦或困境中，也能肯定自我的存在及用正向的态度面向死亡〔8〕。对于自愿或被迫入住养老院的老年人来说，离开他们看重的家庭生活，心理及情绪都会受到许多负向的影响，包括被抛弃感、无力感、囚禁感等〔9〕，当他们面临困境时就会出现自我价值感降低甚至觉得生命无意义等负向感受。死亡教育是促使人们珍惜生命、勇于面对死亡，增进人们对生命的欣赏，激励人们积极投入生活，是对生命意义的肯定。

死亡教育对象与内容的不同决定了其多样化、个性化的教育方式，切合实际的教育方式是目标实现的关键所在。通过怀旧治疗、情感宣泄、渐入死亡话题等个体化的干预，联合社会力量特别是家人的支持有助于改善养老院老年人对死亡的不良认知、情感及行为，解除其对死亡的恐惧、逃避和悲观等情绪，正确地面对死亡与痛苦，促使他们珍惜生命，积极投入生活，肯定生命的意义，提高其生存质量。

4 参考文献

1吴翠萍.影响城市居民未来养老意愿的因素分析〔J〕.中国老年学杂志,2011；31(12)：2296-7.

2Chapple A，Ziebland S，McPherson A,etal.What people close to death say about euthanasia and assisted suicide:a qualitative study〔J〕.J Medcal Ethi，2006；32(12)：706-10.

3Krause N.Meaning in life and mortality〔J〕.J Gerontol：Soci Sci,2009；64B(4)：517-27.

4Song J,Rathner ER,Bartels DM,etal.Experiences with and toward death and dying among homeless persons〔J〕.Soci Gener Int Med,2007；22(4):427-34.

5蔡坤良.小琉球渔村老人生命意义感、死亡态度与幸福感之研究〔D〕.嘉义：南华大学生死学系研究所，2004.

6何桂香，邹宇华，韩铁光.死亡教育研究进展〔J〕.中华医学教育探索杂志，2011；10(11)：1383-5.

7张 震.家庭代际支持对中国高龄老人死亡率的影响研究〔J〕.人口研究,2002；26(5)：55-62.

8李婉伶.护理之家老年人之生命意义〔D〕.台湾：中国医药大学，2008.

9谢国秀,龙 女,傅丽萍.养老院老人与在家老人抑郁情绪之相关调查分析〔J〕.贵州师范大学学报(自然科学版),2010；28(2)：58-62.