多学科协作综合治疗老年髋部骨折的疗效

刘 粤 郝 玮 张 岩 杨铁毅

(上海市浦东新区公利医院骨科，上海 200135)

目前我国骨质疏松性髋部骨折发生率16%～20%，年发病率达180万～200万〔1〕，由于老年人机体功能日益退化，代谢水平下降，一旦发生骨折，并发症多，治疗难度大，因此，髋部骨折的治疗不仅是骨科临床的重要课题，也是社会公共卫生系统面临的一项艰巨任务，更是需要多学科共同参与的解决问题〔2〕。本研究旨在对比多学科协作综合治疗和传统治疗模式对老年髋部骨折的疗效。

1 材料和方法

1.1实验设计 前瞻性随机对比研究。

1.2时间及地点 2011年2月至2012年1月在上海市浦东新区公利医院骨科完成的髋部骨折(股骨颈骨折和转子间骨折)患者300例。根据纳入标准和排除标准，选定合适患者，分组前须征得患者或其法律代理人同意，此外还须向我院相关部门申请并获得同意才可进行研究，后根据患者入院先后顺序进行排序，依照随机数表(300例两组对比分组方法)进行分组。此法搜集至两组各150例患者时，分组结束。

1.3纳入标准 ①符合诊断标准：单侧股骨颈骨折或股骨转子间骨折，②年龄≥60岁，③股骨颈骨折患者进行髋关节置换，股骨转子间骨折患者进行髓内钉固定，④能够进行主动抗重力和部分/完全抗阻力进行活动，⑤居住在上海市浦东新区，⑥骨折前日常生活活动能力(ADL)量表〔3〕>70分。

1.4排除标准 有严重认知障碍，不能遵从医嘱要求功能锻炼，终末期病人，严重内科疾患有明显手术禁忌的。

1.5方法

1.5.1专业治疗组建立 针对老年髋部骨折，我科成立一个由3名临床经验丰富的医生和2名护理基础扎实的护士组成的“老年髋部骨折研究小组”，老年髋部骨折患者入院后由此小组医生制定并实施治疗措施，护士提供住院期间日常护理工作，此外，我科还专门开设老年病区，提供术后早期临床康复治疗。患者入院后进行严格的体格检查，详细记录患者并发症，将其分为高血压、糖尿病、心源性疾病、呼吸系统疾病、老年痴呆、泌尿系统疾病等五类，通过患者或家属对其受伤前功能状况进行评价，主要使用ADL评分〔3〕。

1.5.2急诊 对于年龄在60岁以上的老年患者，怀疑有髋部骨折，应详细询问病史，确定患者的损伤机制(跌倒)、并发症和用药情况。急诊查骨盆平片，患肢髋关节侧位片。如果普通X线片没有发现明显的异常，但患者的临床症状体征，如髋关节活动时腹股沟疼痛或患肢轴向叩击痛者，应高度怀疑骨折，髋关节CT摄片可发现隐匿的骨折，必要时加拍患肢髋关节CT三维重建。对有瘀斑、肿胀和疼痛的其他部位亦应摄片。拟行手术治疗的患者，同时在急诊拍摄正位胸片、心电图、心超及测量骨密度，对于股骨颈骨折的患者加拍骨盆测量片，减少住院后对病人多次搬动增加疼痛。

1.5.3术前检查 入院后急查：血常规、血型、尿常规+镜检、电解质检查、血气分析，肝肾功能、凝血功能检查、感染性疾病筛查；其他根据病情需要而定：如、D-二聚体、C反应蛋白(CRP)、肺功能检查、双下肢血管彩色超声，Singh指数和尿脱氧吡啶啉的测定等。

1.5.4术前处理 根据具体情况，使用预防下肢深静脉血栓形成的药物及计量(术前24～48 h停止用药)。若有出血倾向除外。患肢皮肤牵引护理，止痛，常规进行抗骨质疏松治疗(骨化三醇0.25 μg口服，2次/d)。 对于所有患者都进行ASA评分和大坪骨科老年患者手术风险评分系统(DORSSSP)〔4〕进行评分，若两者都是低风险组可以进行进行手术，对于低分险阻，选择短期内手术；对于中风险组，术前完善检查并积极调整生理状态〔血压≤160/90 mmHg，PO2≥60 mmHg，PCO2≤45 mmHg，血糖≤10.0 mmol/L以下，血红蛋白(Hb)>10 g/ml，尿蛋白<()，尿量≥1 ml·kg-1·h-1，尿素氮(BUN)≤80 mmol/L，肌酐正常，GTP不能超过正常1倍，白蛋白>30 g/L〕，短期内安排手术；对于高风险组的患者，应针对患者的内科疾病进行包括内科医生在内的多学科会诊，调整营养状态，同患者家属沟通告知手术风险后，在病人全身情况稳定后安排手术。

1.5.5麻醉方式的选择和抗生素药物 一般选择全身麻醉。若患者合并肺部严重感染，予以术后难以拔管患者选择椎管内麻醉，或术前长期使用抗凝药物，如阿司匹林等。按《抗菌药物临床应用指导原则》选择应用抗生素。预防性用药时间为术前30 min；手术超时3 h加用1次；术中出血量大于1 500 ml时加用1次；术后2 d内停止使用预防性抗菌药物，可根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

1.5.6手术日 术前日22：00后禁食。患者常用的基本药物，手术日清晨可用少量水服下。对于股骨转子间骨折(AO分型A1、A2、A3)患者，选择股骨近端内固定系统(PFNA)，患者于平卧位在牵引床上进行，遵循大博颖精医疗器械的PFNA操作手册进行手术。而股骨颈骨折患者，进行关节置换手术。

1.5.7术后至出院 术后进行常规摄片，支持治疗，伤口换药，并且进行①术后1 d康复科系统指导康复运动疗法；②术后3 d口服钙制剂+维生素D制剂；③患者即将出院前，健康宣教，行为治疗。术后建立健康档案。

1.5.8术后随访 由专人进行随访，在术后2、4、8、12 w，进行摄片测Singh指数和尿脱氧吡啶啉并且根据结果进行干预，患者是否需要进行进一步骨质疏松治疗，或行为治疗，并且督促其进行康复锻炼。12 w根据髋部X线观察骨折愈合情况，口服阿仑膦酸钠。术后3个月，6个月，9个月，1年进行FRS评分；术后并发症(再骨折率，死亡率)。

1.5.9传统治疗组 该组根据在术前评估手术技术与综合治疗组相仿，和其不同是，术后并非常规进行康复科专人功能康复，专业抗骨质疏松治疗，以及行为治疗(出院时有健康宣教册，但无专人进行行为指导)；术后随访中，进行相关指标检查，询问患者骨折生长情况，或行走情况；请患者门诊进行随访，调整康复和骨质疏松情况。

1.6统计学方法 采用SPSS13.0软件进行非参数检验或t检验。

2 结 果

2.1老年髋部骨折住院期间一般情况 根据术前评估情况，入院300例患者，其余6例患者由于不能符合手术要求停止手术，故最终符合入选标准者：综合治疗组148例，传统治疗组146例。综合组60～88〔平均(78.76±7.32)〕岁，传统治疗组66～103〔平均(80.00±7.06)〕岁，两组比较无统计学意义(t=0.912，P=0.364)。综合治疗组男62例(41.9%)，女86例(58.1%)；传统治疗组男60例(41.1%)，女86例(58.9%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.019，P=0.906)。两组并发症、麻醉方式、术中出血量、内固定方式、独立生活能力比较差异无统计学意义(表1)。

表1 两组一般情况和手术情况

2.2住院期间及出院后随访严重并发症发生 低风险组患者住院时间8～20 d，平均(11.93±3.59)d，中高风险组患者住院时间8～25 d，平均(14.23±4.56)d，两者比较差异有统计学意义(t=2.855，P=0.005)。住院期间发生的严重并发症主要有肺部事件、心脏事件、泌尿系统感染、脑血管意外。肺部事件主要包括肺部感染、肺栓塞，表现为发热或胸部疼痛，经胸部X线片或CT可确诊；心脏事件主要包括左心衰竭、心肌梗死等，经心电图或超声心动确诊；泌尿系统感染主要是出现尿路刺激症状，尿细菌培养可确诊；脑血管意外包括脑出血或脑梗死，主要通过临床症状或脑部CT确诊。中高风险组住院期间肺部并发症发生率较低风险组高(χ2=4.690，P=0.034)。但住院期间其他严重并发症，如心脏、脑血管意外、泌尿系统感染等两组差异无统计学意义(表2)。老年髋部骨折综合治疗组和传统治疗组，住院期间均无死亡。而且术后3，6，9，12个月两组死亡率均无统计学意义。但在术后再骨折方面，两组在术后3，6，9个月发生率均无统计学意义，但在术后12个月综合治疗组的再骨折发生率与传统治疗组差别有统计学意义，说明术后12个月以后，综合治疗组的再骨折发生率明显低于传统治疗组(P<0.05)。见表2。

表2 严重并发症发生情况比较〔n(%)〕

2.3老年髋部骨折综合治疗与术后功能恢复 综合治疗组和传统治疗组的患者伤前两组患者FRS评分相似(见表1)；术后3，6，9，12个月两组FRS评分之间无统计学差异，两组在12月以后日常生活能力均基本恢复至术前状态，但比较患者在术后12个月时间点，FRS评分差值〔5，6〕，两组之间差异有统计学意义(t=4.238，P=0.000)。同样，在Harris评分上，术后3，6，9，12个月两组之间无统计学差异，但比较患者在术后12个月时间点，Harris评分差值，两组之间差异有统计学意义(t=8.785，P=0.000)。说明虽然两组患者在评分的绝对值上差异无统计学意义，但对于每个个体的生活与功能恢复上看，综合治疗组明显好于传统治疗组。见表3。

表3 两组术后功能康复评价比较

3 讨 论

髋部骨折造成的影响不仅是骨折本身，更重要的是对患者整体健康的负面干扰，尤其是老年人骨折后，长期卧床可引发肺部和泌尿系感染、压力性溃疡、深静脉血栓、心脑血管意外、全身多系统衰竭等，生活质量明显下降，患病期间死亡率〔7～10〕。老年骨折最为显著的特点就是：低能量损伤，骨质疏松的治疗成为老年骨折治疗首当其冲的要点〔11〕，但简单地把“老年骨折”归类为“骨质疏松性骨折”，那就明显弱化了老年特有的特点：器官老化，心志渐慢，沟通迟缓，反应迟钝，执行力较差等方面。而老年人往往考虑到儿女会因为自己的疾病，花费他们更多的时间感到内疚，产生焦虑情绪〔12，13〕，更加无法配合治疗，所以不但要注意老年骨折的骨质的特殊性，还要关心老年人本身生理心理问题，更要注意关心老年人的社会属性，包括家庭情况，社会角色等等，这些都是我们医生所需要关心的内容。因此，本文认为老年骨折的治疗目的是：减轻疼痛，早期获得独立生活能力，自理、行动能力，达到基本日常生活能力，避免畸形和并发症，促进骨折愈合，改善骨质条件，避免再次骨折发生，早日回返社会。

老年骨折往往是众多疾病的共同结果，与跌倒有关的内在危险因素包括年龄、性别、种族、以前有跌倒或骨折史、骨质量较差、合并其他疾病、肌肉骨骼疾病、认知缺失、步态和平衡紊乱、感觉缺失、体位性低血压、一些药物的应用等。与跌倒有关的外在危险因素主要是环境因素如障碍物、光线昏暗和湿滑的地面〔14～21〕。另外，社会心理因素在老年性骨折也起相当重要的作用〔7，22〕。一些老年人因为害怕过重的医疗负担或担心跌倒而减少活动量，造成肌肉萎缩和应急能力的下降，反而增加跌倒的机会和骨折的危险性。因此对于患者的跌倒原因必须区别对待，个性化治疗，去除他们产生骨折的原因，往往比治疗简单骨折更加有意义。值得注意的是，这方面在香港，台湾，新加坡等国家和地区已经有一套相对完整的综合治疗流程或路径〔2，23〕。它们更加注重患者跌倒的社会原因，给以人文关怀和个体化治疗模式，其多学科相关治疗，减少术后并发症，特别是再骨折的发生，早日恢复伤前功能水平是老年骨折综合治疗的关键点。

本研究认为老年骨折综合治疗应该是：以患者为中心，以骨科医师为主导，以多学科协作为手段，在急救期、康复期、社区护理3个阶段，对患者进行无缝衔接专业化治疗，达到早期恢复功能，减少并发症和畸形产生，避免再骨折发生，获得自主活动能力的目的；要做到“瞻前(病因探索+全面评估)顾后(后期抗骨松治疗，预防再次骨折)，一气呵成(急救期、康复期、社区护理，专业团队无缝衔接的治疗)”〔23〕。

本研究不仅把工作的重点放在围术期，更加注重患者出院后的随访、康复、预防内科并发症方面的工作。本研究结果，表明在住院期间患者原有内科疾病的罹患程度两组差异无统计学意义，这说明在住院期间，由于标准化术前准备、标准化手术操作以及术后标准善后处理，使得每个患者在住院期间能够得到良好的治疗服务，因此两组差别不大。但在术后1年时间点上，明显可以看出，综合治疗组较传统组治疗恢复到受伤前功能的效果要好，说明综合治疗组可以明显改善患者骨折后的功能水平和生活治疗，较早的恢复患者的生活能力。而这些主要的差别，综合治疗组中，内科医师、康复科医师、骨科医师一起，针对每个患者的特点制定相应的康复计划，减少患者发生跌倒风险因素。本研究在患者住院和出院后，都注意患者骨质情况调查，并且在不同的时间段，不同的人群，使用不同的抗骨质疏松药物，使得患者的骨质条件不因为制动有明显下降情况。相反对于传统方法，如果患者不能及时就医，那很多疾病和风险因素就难以去除，这是都是传统门诊随访和综合治疗相比，单一，被动，无条理性的弱势层面。因此，出院后的流程化、规律化随访，定期指标检查，及时发现，及时纠正，也是整个老年骨折的重点之一。

老年髋部骨折的治疗，往往比脊柱骨折，上肢骨折等等，都要难以处理，其原因就是这些患者既不能进行下床功能锻炼，也不能进行非负重的功能锻炼，因此，制动往往是他们最好的体位。但这“不动”，随之的并发症接踵而来，两组患者住院期间在心脏事件，肺部感染，脑血管意外，下肢深静脉栓塞，泌尿系统感染等方面都有一定的发生率，虽然肺部感染事件综合治疗组的发生率较传统治疗组明显低，但这不能说明综合治疗一定能降低患者内科并发症的发生，因为在其他内科事件的发生上，两组数据差异皆无统计学意义，即不管采用何种防范措施，单学科也好，多学科也罢，患者内科并发症事件的发生似乎无法避免。因此一套合理的老年髋部骨折治疗的临床路径，让整个治疗过程中的每一名成员都治疗，治疗医师们才能在患者家属教育方面有章可循，有物可据，准确高效地完成任务，让患者、患者家属、社区服务人员能够更好地参与疾病的治疗，同时也可以增加医患信任，减少医患矛盾的产生，使得综合治疗流程能够顺利进行。

老年骨折综合治疗除了需要多学科参与和流程化建设，更需要整个社会的共同参与，政策化，社区医疗一体化 老年骨折除了规范化治疗，医师患者的共同参与，更加需要政府出台政策化措施，例如社区和医院一体化建设，让患者一摔倒就有完善的检查和治疗，患者一出院，就有家庭医师配合进行规范化康复和抗骨质疏松治疗等等。另外，只有全社会共同努力起来，把老年骨折的综合治疗，作为整个社会的运作一部分，这样，老年髋部骨折患者才能得到最好的治疗，早日恢复健康〔23，24〕。

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