改良去大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死

杨地+罗伟坚++戴黎萌++万勇++陈成

[摘要] 目的 探讨改良去大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死的治疗效果与预后。方法 选取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣减压术治疗的恶性大脑中动脉脑梗死患者40例为治疗组；回顾性分析我院2006年7月～2009年7月采取传统去骨瓣减压手术治疗的脑梗死患者40例为对照组，比较两组患者的恢复期表现、疗效和预后。结果 治疗组患者生存率90.00%（36/40），显著高于对照组的57.50%（23/40），差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组术后并发症显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 改良去大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死患者不仅可明显提升治疗效果，还可减少术后并发症，安全性好，值得临床推广。

[关键词] 改良去大骨瓣减压术；恶性大脑中动脉脑梗死

[中图分类号] R743.33[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0135-03

Modified large craniectomy decompression in the treatment of m alignant middle cerebral artery infarction

YANG Di LUO Weijian DAI Limeng WAN YONG CHEN Cheng

Department of Neurosurgery，The Second Clinical Medical College of Jinan University People's Hospital ofShenzhen，Shenzhen 518020，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the therapeutic effect and prognosis of modified large craniectomy decompression in the treatment of patients with m alignant middle cerebral artery infarction. Methods Forty m alignant cerebral artery infarction patients were treated with modified large craniectomy decompression from July 2010 to July 2013 in our hospital ， set as the treatment group； retrospective analyzed 40 cerebral infarction patients in our hospital from July 2006 to July 2009 which were adopted traditional operation bone flap decompression treatment as the control group. The recovery stage， the rapeutic effect and prognosis were compared between two group patients. Results The survival rate in the treatment group was 90%（36/40），and was significantly higher than 57.50%（23/40） in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）； Postoperative complications in treatment group were significantly lower than the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Modified large craniectomy decompression in the treatment patients with m alignant middle cerebral artery infarction，can significantly improve the therapeutic effect， and reduce postoperative complications， the safety is excellence，and is worth the clinical promotion.

[Key words] Modified large craniectomy decompression； M alignant middle cerebral artery infarction

恶性大脑中动脉脑梗死病情凶险，50%～78%的患者死于脑疝。近年国内外研究显示，去骨瓣减压术可明显降低死亡率，改善患者预后。尽管去骨瓣减压术已成为外科治疗恶性脑梗死的共识，但具体手术方式多有差别[1]。本文通过探讨改良去大骨瓣减压术（即充分做到内减压与外减压）对恶性大脑中动脉脑梗死患者生存率及预后的影响，并与传统去骨瓣减压术方案进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年7月～2013年7月我院采用改良去大骨瓣减压术治疗的恶性大脑中动脉脑梗死患者40例为治疗组，其中男23例，女17例，包括完全性偏瘫28例，不完全性偏瘫12例；急性发病13例，进展性发病27例。年龄51～74岁，平均（63.2±1.9）岁。回顾性分析我院2006年7月～2009年7月采取传统去骨瓣减压手术治疗的脑梗死患者40例为对照组，男22例，女18例；其中完全性偏瘫26例，不完全性偏瘫14例；急性发病12例，进展性发病28例；年龄51～75岁，平均（62.9±2.0）岁。两组患者入院时均表现为神经系统症状和体征，符合大脑中动脉脑梗死诊断标准：（1）CT检查大脑中动脉供血区显示低密度梗死灶。（2）MRI T2加权检查呈高信号，包括脑半球背外侧面、壳核前部、苍白球外侧部、内囊膝部、丘脑前核和外侧核、外囊、壳核、苍白球、内囊后肢前3/5和尾状核，两组在性别、年龄及大脑中动脉脑梗死的程度等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 方法

1.2.1建立神经内科保守治疗临床路径 （1）所有临床确诊的大脑中动脉脑梗死患者，入院后即完成所有手术前必备检查，包括头部CT、MRI、MRA检查等，急性期患者无法完成MRI、MRA检查的，待病情稳定后再查。所有患者72 h内每日行1次头部CT检查，脑水肿高峰期根据病情随时行头部CT检查。（2）行正规神经内科保守治疗：脱水、血容量维持、扩张血管治疗、神经营养支持治疗等。

1.2.2 手术指征 （1）颅内压显著增高，经脱水利尿等治疗仍不能有效控制者；（2）意识状态、肢体运动障碍进行性恶化者；（3）脑疝前期或己发生脑疝而又非晚期者；（4）颅脑CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构侧移≥5 mm，环池受压；（5）年龄小于80 岁；（6）排除严重的其他器官病变[2]。

1.2.3 改良去骨瓣减压术术式要求 采用标准去大骨瓣切口，前额发际内沿正中线旁3 cm，向后呈孤形在顶结节前转向颞部，到达乳突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘，止于颧弓上耳屏前约1 cm；颅骨钻孔5～6个，最低孔要在颧弓上缘，铣刀切开并取下骨瓣，咬骨钳向下扩大骨窗咬除蝶骨峭中外1/3，使与颅底平行，并咬除颞骨鳞部达中颅窝底；星形切开硬膜， 并利用明胶海棉在穿过硬膜边缘的脑皮质血管两侧建立起支撑垫，防止血管受压，主动切除额、颞极脑组织， 达到内减压目的， 利用颞肌筋膜或人工硬膜与硬脑膜边缘间断减张缝合，不论脑组织有无膨出， 均去骨瓣减压，并行气管切开术及深静脉置管术[3]。

1.2.4 术后治疗及预后评估[4]术后继续内科对症治疗，统计在院死亡率，应用glasgow结局评分（GOS）评估存活患者的情况。优：可自行做到正常生活和工作，可有轻微不便；良：生活不方便，有意识，有轻度残疾；差：有较重的残疾或成为植物人。恢复优、恢复良、恢复差以及植物人的总和与整体治疗例数的比值为生存率。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.0软件，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效情况对比

治疗组患者生存率为90.00%（36/40），显著高于对照组的57.50%（23/40），差异有统计学意义（P<0.05），提示改良去大骨瓣减压术方案治疗的疗效显著。见表1。

表1 两组疗效对比[n（%）]

注：与对照组相比，*P<0.05

2.2 两组患者术后并发症发生情况对比

治疗组术后并发症的发生为15.00%（6/40），显著低于对照组的67.50%（27/40），差异有统计学意义（均P<0.05），提示改良去大骨瓣减压术治疗大脑中动脉梗死预后较好。见表2。

表2 两组术后并发症比较[n（%）]

注：与对照组相比，*P<0.05

3 讨论

深圳市自1999年起逐步建立起整套的脑卒中登记制度，这是首次针对慢性病中的脑卒中建立健全的防治体系。据我院神经内科最近一次监测，2003年1月1日～2005年12月31日3年间深圳市所有自然社区人群首次发病的脑卒中病例15 474例， 其中脑出血为4358例，占所有初发脑卒中病例的28.16%，缺血性卒中10 396例，占所有初发脑卒中病例的67.18%，蛛网膜下腔出血632例，占所有初发脑卒中病例的4.0%，难分类的为88例，占0.56%。随着年龄的增长，脑出血的比例在男女性别中都明显下降，而缺血性卒中的比例逐步上升。50岁以前男女性脑出血占卒中的比例均大于30%，50岁以后、特别是60岁以后缺血性卒中所占比例均在60%以上。由此可见，缺血性卒中的防治工作在临床工作中所占比例巨大，是危害人民身体健康的主要杀手之一。

其中恶性大脑中动脉脑梗死又是缺血性卒中病人中危害甚大的一类情况。恶性大脑中动脉脑梗死（M alignant middle cerebral artery territory infarction，MMCI）是指大脑中动脉（MCA）主干或者颈内动脉起始段闭塞导致的MCA供血区大面积脑梗死，此病病情凶险，50%～78%的患者死于脑疝，MMCI约占缺血性卒中的2%～10%，单纯保守治疗的死亡率可高达79%。神经外科协同神经内科治疗该类疾病，可明显降低死亡率，改善患者预后，其中去骨瓣减压术可将死亡率由80%降至30%。

去骨瓣减压手术患者预后受多因素影响。国内外对影响因素研究的倾向性不一致，但年龄和梗死范围都被研究者列为研究对象。国外已报道的有关因素包括： （1）年龄；（2）术前是否出现脑疝症状；（3）发病到手术的时间间隔；（4）是否为优势半球梗死；（5）梗死范围；（6）高血压病史等，其中讨论最多的是年龄、术前有无脑疝临床症状和发病到手术的时间间隔。而各项研究采用了多种标准评定患者预后情况，因此，预后评定标准同样影响预后。目前普遍认为，年龄越小的患者手术预后越好，死亡率越低。术前无脑疝较有脑疝的患者预后相对好。早期手术较晚期手术患者预后明显改善，优势半球大面积脑梗死患者康复后其神经功能预后和生存质量较非优势半球脑梗死患者差。

本文对改良与传统的去大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死的临床疗效，表1结果发现，治疗组患者生存率为90.00%（36/40），显著高于对照组的57.50%（23/40），符合黄鹤鸣[5]的报道，表明两组患者在经过不同的手术治疗后，改良的去大骨瓣减压术治疗恶性大脑中动脉脑梗死患者的临床治疗效果明显较其他传统方法疗效要好，且生存率较高，死亡率减低。从表2可知，治疗组术后并发症的发生为15.00%（6/40），显著低于对照组的67.50%（27/40），符合杨金波[6]的报道，表明其术后患者发生其他病症的几率也较低，且预后良好。这可能与其有效地控制颅内压的进行性增高、缓解脑疝及其他并发症的发生、促进脑部血液的回流、使缺血区域及周边脑组织的血管扩张，有利于侧支循环的建立和改善脑梗死灶的供血、阻止缺血区范围的扩大有关[7-9]。有报道表明，恶性大脑中动脉脑梗死患者颅内压恶性升高是造成患者致死、致残的主要原因。作者体会改良去大骨瓣减压与传统术式相比有以下优点：（1）改良去大骨瓣达到了大骨窗充分减压的目的；（2）骨窗面积大、暴露范围广，既有利于手术操作又能减轻脑组织缺血性损伤，减轻脑肿胀；（3）骨窗位置低，达前中颅窝底能充分显露额颞及脑组织，主动切除额极及颞极，能达到充分内减压目的；（4）颞肌筋膜与硬膜减张缝合，修复硬膜下腔，既保证了减压空间又避免术后脑组织过度膨出等并发症的发生[10-12]。endprint

综上所述，改良后的去大骨瓣减压术较标准术式减压更充分，可有效降低颅内压，改善脑组织血液循环和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织，提高恶性大脑中动脉脑梗死病人的生存率，达到标准去大骨瓣减压术所不能达到的效果。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-03-07）endprint

综上所述，改良后的去大骨瓣减压术较标准术式减压更充分，可有效降低颅内压，改善脑组织血液循环和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织，提高恶性大脑中动脉脑梗死病人的生存率，达到标准去大骨瓣减压术所不能达到的效果。

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（收稿日期：2014-03-07）endprint

综上所述，改良后的去大骨瓣减压术较标准术式减压更充分，可有效降低颅内压，改善脑组织血液循环和脑组织氧分压，减轻脑组织缺血性损伤，保护脑组织，提高恶性大脑中动脉脑梗死病人的生存率，达到标准去大骨瓣减压术所不能达到的效果。

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（收稿日期：2014-03-07）endprint