临床路径联合延续性护理对急诊腹腔镜胆囊切除术患者预后及生活质量的影响

韩月萍++徐国强

[摘要] 目的 探讨临床路径联合延续性护理对急诊腹腔镜胆囊切除术患者预后及生活质量的影响。 方法 选择250例腹腔镜胆囊切除术患者，分为研究组127例和对照组123例，分别实施临床护理路径联合延续性护理干预和常规护理。结果 两组术后首次进食时间、术后下床活动时间、住院时间及住院费用比较，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组健康知识掌握情况及护理质量满意度均优于对照组（P<0.05）。出院后研究组SF-36量表生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能和心理健康评分均显著高于对照组（P<0.05）。结论 住院期间临床护理路径的应用可以提高对腹腔镜胆囊切除术患者的护理服务质量，出院后延续护理干预为术后出院患者提供更多的护理支持，有利于促进患者的康复，提高生活质量。

[关键词] 腹腔镜；胆囊切除；临床护理路径；延续护理

[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0096-04

Impact of clinical nursing path combined continuity of care for patient outcomes and quality of life in emergency laparoscopic cholecystectomy

HAN Yueping1 XU Guoqiang2

1.Emergency Room, the Fourth People's Hospital in Xiaoshan District of Hangzhou City, Hangzhou 311225，China；2.Gastroenterology Dept，the First Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003,China

[Abstract] Objective To investigate the effect of clinical nursing path combined continuity of care for patient outcomes and quality of life in emergency laparoscopic cholecystectomy. Methods A total of 250 cases of laparoscopic cholecystectomy were divided into study group（127 cases）and control group（123 cases）, were joint implementation of clinical nursing path and continuity of nursing intervention and usual care. Results The first postoperative feeding time, postoperative ambulation time, hospital stay and hospital costs were significantly（P<0.05）. Case study group health knowledge and satisfaction with the quality of care were better than the control group（P <0.05）. Study group after discharge physiological functions of the SF-36 scale, bodily pain, general health, vitality, social functioning and mental health scores were significantly higher in study group（P<0.05）. Conclusion Application of clinical nursing path during hospitalization can now improve laparoscopic cholecystectomy quality of care of patients after discharge from hospital extended care patients discharged after intervention to provide more care support, and promoting the rehabilitation of patients.

[Key words] Laparoscopy; Cholecystectomy; Clinical nursing path; Continuity of care

腹腔镜技术在临床得到广泛的应用，是胆囊切除主要手段，具有创伤小、时间短、恢复快的优势，可以缩短住院时间和费用，节约医疗资源，往往由入院至出院仅3~4日，甚至术后麻醉苏醒后或术后24 h即可出院[1]。但常规护理流程缺乏科学规划，紧凑性不足，不能充分发挥腹腔镜手术的优势[2]。而短暂的住院时间虽能满足对患者身体疾病的治疗，但对患者心理及生活质量无法给予关注，而出院康复阶段可能成为患者较为困难的时间段却并不能获得充分的专业护理，因此，腹腔镜胆囊切除术护理的紧凑性和延续性需要进一步提高。我院为进一步提高医疗服务质量，将临床路径和延续护理进行无缝衔接，本研究将对该护理策略对患者疗效及生活质量改善的效果进行分析探讨，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择2011年5月~2012年12月期间我院收治的腹腔镜胆囊切除术患者250例，男143例，女107例，年龄23~64（35.29±7.33）岁，所有患者均符合腹腔镜胆囊切除术适应证。排除术中中转开腹；术后严重并发症；合并严重心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、恶性肿瘤、肝肾功能异常及其他急危重症；腹腔镜胆囊切除术禁忌证；认知功能障碍或精神障碍。原发病：胆囊结石137例，胆囊息肉69例，其他胆囊疾病44例，BMI （21~29） kg/mg2[（24.34±2.12）]kg/mg2，美国麻醉师协会（ASA）Ⅰ~Ⅱ级。以2012年1月及以前入选的123例患者为对照组，2012年2月及以后入选的127例患者为研究组，两组的年龄、性别、BMI、原发病及ASA分级等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2护理方法

①对照组采用常规腹腔镜胆囊切除术护理方法，责任护士依据日常经验和流程完成基础护理、健康教育和护理记录，出院前进行出院指导，嘱患者按时复诊，出院后未做护理干预。②研究组住院期间采用临床护理路径进行干预，出院后至首次复诊（出院第5天）实施延续护理干预。根据我院高年资护师及专科医生意见，依据高效、经济及优质护理设计临床护理路径，制成表格，前期进行临床护理路径培训，执行期间严格按路径操作。临床护理路径由入院首日至出院为3~4 d，可根据患者具体情况增减：术前即入院当日完成术前准备，并以心理干预为主，通过心理疏导减轻患者疼痛感受，提高耐受性及对治疗的配合度，对陪护人员进行指导，给予辅助护理及心理关怀；手术当日（入院第2日）送入手术室前给予心理鼓励，缓解术前心理应激，术后指导陪护密切观察生命体征及患者苏醒程度，给予术后基础护理，并增加肠蠕动功能恢复情况，在肠鸣音基本恢复正常[（4~5）次/min]后可解除禁饮，给予50~100 mL温水，缓解患者口渴感，排气后可给予流质食物，鼓励患者在精神状态恢复后早期下床活动；出院前（术后第1天或第2天）进行出院指导和延续护理内容介绍，发放健康知识手册，建立联系册，互留护患联系电话。每项内容均有细化项目，完成后在该项目后勾选，由专人评估临床路径完成情况。延续护理采用统一制定的术后评估表，出院时发给患者并留底一份，内容包括切口情况、并发症、精神状态、饮食情况、睡眠情况、排气及大小便情况，并附术后注意事项说明。每日进行电话随访，评估患者恢复情况，反馈患者疑问，进行康复指导，鼓励活动，恢复情况良好的患者建议早期复工。

endprint

1.3观察指标

观察两组住院时间、住院费用、首次进食时间、下床活动时间、首次排气时间、健康知识掌握情况、护理质量满意度及出院后的生活质量。两组均在首次复诊时进行术后康复健康知识、护理满意度及生活质量评价。胆囊切除术后康复健康知识评价量表[3]由15个题目组成，包括切口护理、饮食、体位、运动、并发症等5个方面，每题赋值1~4分，总分15~60分，得分越高掌握情况越好，优50~60分，一般40~49分，差15~39分；护理满意度调查表[4]由5个条目组成，每个条目赋值1~3分，总分5~15分，得分越高满意度越高，满意12~15分，一般8~11分，不满意5~7分。生活质量SF-36 量表[5]由8个维度组成，每维度各100分，得分越高生活质量越好。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用率表示，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组住院期间情况比较

两组术后首次进食时间、术后下床活动时间、住院时间及住院费用比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组住院期间情况比较（x±s）

2.2两组健康知识掌握情况及护理质量满意度比较

研究组健康知识掌握情况及护理质量满意度均优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组出院后生活质量的影响

出院首次复诊，研究组SF-36量表生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能和心理健康评分均显著高于对照组（P<0.05），两组生理功能、情感功能评分无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术患者在身体状况较好的状态下，缩短住院时间是可行的，腹腔镜手术技术已较为成熟，患者术后无明显的外部创伤，仅留1~4个小切口，目前敷料和换药要求较开腹手术简化，对腹部肌肉、筋膜、神经、血管的伤害小，术后恢复快[7]。我院采用的临床路径以住院3~4 d时间为主，视患者具体情况可缩短或延长。住院期间紧凑有序就是护理服务的关键，临床护理路径是提高护理服务规范化、科学化的重要方式，在各科室临床得到广泛应用，都获得较好的效果。

本科室制定的临床护理路径，将健康教育、心理护理、饮食管理、睡眠干预及围手术期基础护理有机融入住院3~4 d时间。围绕手术患者不同阶段和状态，入院当日是环境和手术相关知识的熟悉和了解，在基础护理之外，关注患者术前心理状态，对可能出现的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪给予疏导，在此阶段良好的沟通，消除患者负性情绪有助于患者以积极的心态面对第2天的手术，减少心理应激带来的生命体征指标的波动，而良好睡眠也是保证患者手术日拥有良好状态的关键[8，9]。调查研究显示，术前存在睡眠障碍的患者可达78.56%，睡眠障碍的主要原因是心理状态影响，而睡眠不足将加剧心理状态恶化，同时睡眠本身对机体神经内分泌系统有显著影响[10，11]。因此，入院当日即手术前1天，对患者健康教育和心理护理是临床路径的主要内容，而这些内容常常较基本护理操作更为软性，由于工作忙碌无序可能造成忽略或疏漏，临床路径提醒并监督护士主动完成。手术当日护理重点是术后的各项护理内容，由于腹腔镜胆囊手术患者苏醒后，体感疼痛并不明显，因此，术后当天可以对患者进行术后早期康复运动的建议和健康教育，为术后第1~2 d出院居家康复提供心理和知识准备，改变患者对于手术必须长期休养的观点[12]，强调身体状况允许的情况下积极下床活动，康复良好的情况下可以增加运动量，部分患者由于体能及康复良好，自行要求在术后第1天出院。在完整的评估患者生命体征及康复状态基础上，术后第2天可予出院，出院前充分地出院指导，对患者居家康复尤为重要。

出院时进行护理效果评价，结果显示，研究组术后首次进食时间、术后下床活动时间均较对照组提前，患者更为积极接受和开始术后早期康复，住院时间和住院费用则较对照组显著减少和降低，对照组按常规医疗流程和护理方式，往往医嘱执行和护理操作变异性大，住院时间较长，而临床护理路径在规范化指导下，使医疗服务更为高效，一方面减少了住院时间，另一方面也减少了住院基本费用，还应更为高效的操作节约了医疗资源，进一步减少患者住院费用支出[13]，费用下降幅度相当于以往常规护理的1/3，为患者减轻经济负担。研究组健康知识掌握情况及护理质量满意度均优于对照组，规范化操作和监督，使护士能更为合理安排工作时间和内容，兼顾各项护理干预措施，使患者得到更为完整的护理服务，所获得的健康教育也更为充分，因而健康教育效果更好，患者掌握更多的相关知识，为术后康复提供良好的基础，对护理质量的满意度也显著提高。

以往的护理干预只在医院或者病区实施，患者出院后再无法获得更多的医疗支持，延续护理则是现在逐渐流行的一种护理模式，采用简便易行的方式在出院一段时间内持续给予护理指导，提高患者居家康复的效果[14，15]。本研究将临床护理路径与延续护理结合，研究组在出院后即开始持续护理干预，通过电话随访，每日进行沟通，了解患者的康复情况，鼓励运动锻炼，监督饮食，疏导心理困难，有助于患者更早进行室外活动，促进人际交流和回归社会，甚至早期复工，以积极的心态面对术后康复。出院后首次复诊时生活质量评价结果显示，研究组SF-36量表生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能和心理健康评分均显著高于对照组，表明经过延续护理患者在出院后生理、心理状态均得到良好恢复，其中两组社会功能评分差异最为显著，研究组社会功能恢复良好，表明延续护理更有利于患者术后康复，从而减少手术给患者造成的生活上的不便和额外支出，在患者自愿和状态允许的情况下，早期回归正常生活和工作[16]。

综上所述，临床护理路径与延续护理的结合更能提高院内护理质量，并将优质的护理支持延续到院外，为患者获得更好的康复指导提供服务，提高生活质量。临床护理路径加延续护理的护理服务模式不仅是时间的接续，也是优质护理服务的承接，为患者提供更完整的医疗服务。

[参考文献]

[1]何彦安，雷正明，丁辉，等. 经脐单孔与传统腹腔镜胆囊切除术随机对照试验的Meta分析[J]. 中华肝胆外科杂志，2013，19（2）：137-142.

[2]Buddingh KT，Morks AN，ten Cate Hoedemaker HO，et al. Documenting correct assessment of biliary anatomy during laparoscopic cholecystectomy[J]. Surg Endosc，2012，26（1）：79-85.

[3]Ammori MB，Al-Dabbagh AK. Laparoscopic cholecystectomy without intraoperative cholangiography[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2012，22（2）：146-151.

[4]钟美兴，谢红英，曾琳，等. 临床路径健康教育模式在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（19）：63-65.

[5]陶翠魁，张淑芹. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除中的应用[J]. 中国误诊学杂志，2011，11（28）：6861.

endprint

[6]沙薇薇. 传统综合护理干预对血液病老年睡眠障碍患者睡眠质量影响的观察[J]. 中国医药导报，2011，9（18）：142-143，146.

[7]杨春梅. 腹腔镜胆囊切除围手术期的健康教育[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（1）：180-181.

[8]Paolo Calzavacca，Walter Schmidt，Manuela Guzzi. General anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a patient with the kearns-sayre syndrome[J]. Case Reports in Anesthesiology，2011，2011（6）：806.

[9]Hosogi H，Strassel V，Martin C，et al. Single-port versus needlescopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy：A comparative study[J]. Asian J Endosc Surg，2011， 4（3）：120-126.

[10]Luiz Eduardo， Imbelloni Raphael， Sant'anna Marcos. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia：comparative study between conventional-dose and low-dose hyperbaric bupivacaine[J]. Local and Regional Anesthesia，2011，4（7）：41-46.

[11]王长林，许志宏. 临床路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果分析[J]. 中国医药导刊，2013，（1）：41-42.

[12]朱如玉. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者健康知识及术后康复的作用[J]. 国际护理学杂志，2013，32（1）：139-141.

[13]韦桂源，浦涧，龙丽珍. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除手术患者中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（16）：22-24.

[14]于丹. 临床护理路径在腹腔镜胆囊摘除术后患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（30）：53-54.

[15]李佳梅，成守珍，张朝晖，等. 延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J]. 中华护理杂志，2012， 47（7）：603-606.

[16]龚艳，金春莲，章小庆，等. 延续护理小组管理的实践与成效[J]. 中华护理杂志，2013，48（1）：50-51.

（收稿日期：2014-01-27）

endprint

[6]沙薇薇. 传统综合护理干预对血液病老年睡眠障碍患者睡眠质量影响的观察[J]. 中国医药导报，2011，9（18）：142-143，146.

[7]杨春梅. 腹腔镜胆囊切除围手术期的健康教育[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（1）：180-181.

[8]Paolo Calzavacca，Walter Schmidt，Manuela Guzzi. General anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a patient with the kearns-sayre syndrome[J]. Case Reports in Anesthesiology，2011，2011（6）：806.

[9]Hosogi H，Strassel V，Martin C，et al. Single-port versus needlescopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy：A comparative study[J]. Asian J Endosc Surg，2011， 4（3）：120-126.

[10]Luiz Eduardo， Imbelloni Raphael， Sant'anna Marcos. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia：comparative study between conventional-dose and low-dose hyperbaric bupivacaine[J]. Local and Regional Anesthesia，2011，4（7）：41-46.

[11]王长林，许志宏. 临床路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果分析[J]. 中国医药导刊，2013，（1）：41-42.

[12]朱如玉. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者健康知识及术后康复的作用[J]. 国际护理学杂志，2013，32（1）：139-141.

[13]韦桂源，浦涧，龙丽珍. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除手术患者中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（16）：22-24.

[14]于丹. 临床护理路径在腹腔镜胆囊摘除术后患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（30）：53-54.

[15]李佳梅，成守珍，张朝晖，等. 延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J]. 中华护理杂志，2012， 47（7）：603-606.

[16]龚艳，金春莲，章小庆，等. 延续护理小组管理的实践与成效[J]. 中华护理杂志，2013，48（1）：50-51.

（收稿日期：2014-01-27）

endprint

[6]沙薇薇. 传统综合护理干预对血液病老年睡眠障碍患者睡眠质量影响的观察[J]. 中国医药导报，2011，9（18）：142-143，146.

[7]杨春梅. 腹腔镜胆囊切除围手术期的健康教育[J]. 中国实用护理杂志，2011，27（1）：180-181.

[8]Paolo Calzavacca，Walter Schmidt，Manuela Guzzi. General anaesthesia for laparoscopic cholecystectomy in a patient with the kearns-sayre syndrome[J]. Case Reports in Anesthesiology，2011，2011（6）：806.

[9]Hosogi H，Strassel V，Martin C，et al. Single-port versus needlescopic versus conventional laparoscopic cholecystectomy：A comparative study[J]. Asian J Endosc Surg，2011， 4（3）：120-126.

[10]Luiz Eduardo， Imbelloni Raphael， Sant'anna Marcos. Laparoscopic cholecystectomy under spinal anesthesia：comparative study between conventional-dose and low-dose hyperbaric bupivacaine[J]. Local and Regional Anesthesia，2011，4（7）：41-46.

[11]王长林，许志宏. 临床路径在腹腔镜胆囊切除术患者中的应用效果分析[J]. 中国医药导刊，2013，（1）：41-42.

[12]朱如玉. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除术患者健康知识及术后康复的作用[J]. 国际护理学杂志，2013，32（1）：139-141.

[13]韦桂源，浦涧，龙丽珍. 临床护理路径在腹腔镜胆囊切除手术患者中应用的效果评价[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（16）：22-24.

[14]于丹. 临床护理路径在腹腔镜胆囊摘除术后患者中的应用[J]. 中国实用护理杂志，2012，28（30）：53-54.

[15]李佳梅，成守珍，张朝晖，等. 延续护理对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量的影响[J]. 中华护理杂志，2012， 47（7）：603-606.

[16]龚艳，金春莲，章小庆，等. 延续护理小组管理的实践与成效[J]. 中华护理杂志，2013，48（1）：50-51.

（收稿日期：2014-01-27）

endprint