氟比洛芬酯对止血带诱发下肢缺血再灌注损伤的影响

楼莹莹+刘志群++吴论+卢盛位

[摘要] 目的 观察氟比洛芬酯对止血带诱发下肢缺血再灌注损伤的影响。方法 择期腰硬联合麻醉下行下肢远端手术患者90例， ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，年龄30～59岁，采用随机数字表法将患者分为三组 (n=30)：对照组(C组)、氟比洛芬酯小剂量组（D1组）、氟比洛芬酯剂量组（D2组）。患肢驱血后，应用止血带，压力220mmHg，持续时间不超过90 min。止血带充气前10min，D1组静脉缓慢注射氟比洛芬酯1mg/kg；D2组静脉缓慢注射氟比洛芬酯2mg/kg；C组静脉缓慢注射生理盐水5mL。分别于术前（T0）、止血带放气后30min（T1）、止血带放气后120min（T2）时采集静脉血5 mL,测定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6 （IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）浓度。结果 三组在T1、T2时的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于T0时（P <0.05）；在T1、T2时D1和D2组的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组(P <0.05)；血浆MDA浓度在T1和T2时D2组明显低于D1组（P <0.05）。 结论 氟比洛芬酯能够减轻止血带诱发下肢缺血再灌注损伤的炎性反应。

[关键词] 氟比洛芬酯；止血带；下肢；缺血再灌注损伤

[中图分类号] R971+1[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0065-03

Effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

LOU Yingying1LIUZhiqun1 WU Lun1 LU Shengwei2

1.Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province,Zhongshan 528400, China; 2 Department of Anesthesiology,Tanbei Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province,Zhongshan 528412, China.

[Abstract] Objective To observe the effects of flurbiprofen on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion (I/R) injury. Methods Ninety ASA I or II patients, aged 30-59 years, scheduled for elective orthopedic operation on CSEA，were randomly assigned into 3 groups (n=30 each)：control group (group C)，low dose flurbiprofen (group D1) and flurbiprofen (group D2). A tourniquet was applied after affected limb blood droved and inflated (80kPa) and duration of less than 90 min. Patients in group D1 were infused flurbiprofen 1mg/kg slowly on 10 min before the tourniquet inflated and patients in group D2 infused flurbiprofen 2mg/kg. Patients in group C received normal saline 5mL.Blood samples were taken before operation (T0) and taken 30min(T1),2h(T2) after tourniquet release to determine the plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8。Results The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in these three group was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA, SOD, TNF-α,IL-6,IL-8 in group D1and D2 was lower at T1 and T2 than it at T0（P <0.05）. The plasma concentrations of MDA was lower at T2 than it at T1（P <0.05）. Conclusion Flurbiprofen can reduce inflammation on tourniquet-induced lower extremity ischemia-reperfusion injury

[Key words] Flurbiprofen；Tourniquet；Lower extremity；Ischemia- reperfusion injury

止血带压迫是减少下肢手术失血的常用技术，但松止血带后通过生成大量氧自由基，以及激活多种细胞因子等，可造成下肢缺血再灌注损伤，不但对肢体造成损伤，还可导致远隔器官损伤。如何减轻止血带诱发的肢体缺血再灌注损伤具有显著的临床意义。氟比洛芬酯作为新型的非甾体类靶向静脉镇痛药，属于强效非特异性前列腺素合成抑制剂，到达炎症部位后通过抑制COX（环氧酶）合成，抑制花生四烯酸代谢为PGs，从而降低炎性反应[1]。本研究观察氟比洛芬酯对下肢手术患者止血带诱发肢体缺血再灌注损伤的影响，为临床有效减轻此类损伤提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选择我院择期腰硬联合麻醉下行下肢远端手术患者90例， ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～59岁，体重指数（20～29） kg/m2。样本纳入标准：无氟比洛芬酯用药禁忌证，无免疫、内分泌、精神、神经系统疾病，心、肝、肾功能未见异常；剔除标准：患有系统性疾病，手术时间小于1 h者，腰硬联合麻醉失败者，采用随机数字表法，将患者随机分为三组各30例:对照组（C组）、氟比洛芬酯（由北京泰德制药股份有限公司生产，产品批号：5243P）小剂量组（D1组）、氟比洛芬酯剂量组（D2组）。

1.2麻醉方法

入室常规监测ECG、SpO2，RR和MAP，开放上肢静脉通道，鼻导管吸氧(2L/min)，所有患者均选择腰硬联合麻醉，在L3~4间隙行直入法椎管内穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入罗哌卡因（产品批号NAEB）15 mg，麻醉平面维持在T10以下，术中给予静脉注射咪达唑仑2～5 mg镇静,术中维持呼吸循环稳定。上止血带前对患肢行股静脉置管接肝素帽以备取血样。自患肢远端向近端用驱血带驱血后，在大腿中1/3处上电脑气压止血带（SCAN.DMEDAB 电动气压400—20型），止血带压力220 mm Hg，持续时间不超过90 min,下肢止血带充气前10 min，D1组静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg，注射时间10 min；D2组静脉注射氟比洛芬酯2 mg/kg，注射时间10 min；余处理同D1组。C组静脉注射生理盐水5mL。

endprint

1.3观察指标

分别于术前（T0）、止血带放气后30min（T1）、止血带放气后2h（T2）时采集静脉血5mL，离心取血清 -20℃保存，采用双抗体夹心ELISA法测定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8浓度。

1.4统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者一般资料和止血带充气时间比较

6例患者因止血带使用时间< 60min，1例患者因止血带使用时间>90min剔除本研究，其中C组3例，D1组2例，D2组2例。三组患者性别构成比、年龄、体重和止血带使用时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料和止血带充气时间的比较(x±s)

2.2三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较

三组患者术前血浆MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均处于低水平；三组患者在T1、T2时的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于T0时（P<0.05）；三组患者组内在T1与T2时比较无统计学意义(P>0.05)。在T1、T2时D1和D2组的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组（P<0.05）。D1和D2组在T1、T2时SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义（P>0.05）血浆MDA浓度在T1和T2时D2组明显低于D1组（P<0.05）。见表 2。

表2 三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较(x±s)

注：与C组相同时间点比较差异具有统计学意义（aP <0.05）;与D1组相同时间点比较差异具有统计学意义（bP <0.05）；与T0比较差异具有统计学意义（cP <0.05）

3讨论

对于下肢骨科手术来说，手术本身就是一种伤害性刺激，能够引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，可激活炎性反应系统，使多种炎性因子释放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血带引起的缺血再灌注损伤可使中性粒细胞、单核细胞经血管内皮迁徙增加，造成组织损伤，进一步刺激炎性因子释放，从而对机体造成更大的影响。因此，适当应用抗炎性药物治疗，对缺血再灌注患者的恢复有重要的影响。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球为药物载体的新型的非甾体类抗炎药物，其脂微球可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的释放，具有靶向治疗作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反应是导致肢体缺血再灌注损伤的主要病理生理机制[3]。氧自由基主要通过脂质过氧化对细胞造成损害，MDA是过氧化脂质的一类终末代谢产物，测定MDA含量可间接地反映氧自由基的代谢以及脂质过氧化引起的再灌注损伤的程度。SOD是生物体内清除自由基的首要物质，它在清除氧自由基、防止氧自由基破坏细胞的结构和功能、保护细胞免受氧化损伤方面具有非常重要的作用[4]。有实验证明，SOD在缺血再灌注后的表达随时间的推移不断升高，12h左右达到峰值[5]。本研究发现，各组T1~2点的MDA浓度与T0时比较明显升高，说明止血带所造成的缺血再灌注对机体的损伤确实存在，缺血再灌注后机体的氧化与抗氧化平衡失调，SOD的活性降低，自由基大量生成，从而对人体的细胞产生损害，不利于术后患肢的愈合。在T1~2时D1、D2组的SOD活性高于C组，而MDA浓度低于C组，D2组尤为明显，可能与氟比洛芬酯的靶向性使药物在炎症部位聚集，从而起到保护细胞膜的作用有关。赵丽萍等[6]研究发现，氟比洛芬酯通过抑制PG的合成, 减轻炎症反应, 降低炎性细胞因子的水平，有较好的平衡细胞因子作用。

TNF-α主要功能是产生局部炎症, 引起异常的生理反应。IL-6和 IL-8是机体炎性反应中重要的促炎性细胞因子。IL-6有强烈的致炎活性，可直接作用于血管内皮细胞，使其通透性增加，致使大量炎性渗出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后损伤的严重程度，可监测缺血再灌注损伤的病程[7]；IL-8是炎症介质，由单核巨噬细胞和血管内皮细胞分泌，作为一种强特异性的中性粒细胞趋化因子，可促使中性粒细胞释放细胞毒性产物，加重炎症反应。张静等[8]将氟比洛芬酯用于消化道肿瘤手术患者，发现其除能产生镇痛作用外，还能明显减少患者术后IL-6的产生，减轻炎性反应。体外研究提示，IL-6 的释放与细胞内环腺苷酸(cAMP)增加有关，PG可提高炎症细胞内的cAMP, 非甾体抗炎药通过减少PG的生成, 从而抑制了IL-6的释放[9],此外非甾体抗炎药还可能通过抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在转录水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除经以上途径影响细胞因子合成与释放，发挥免疫保护作用，研究发现，它还可通过TRPC6/CREB通路，明显减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤[11]。

研究表明[12]，术前静脉给予氟比洛芬酯注射液，对于全身麻醉下行后路脊柱手术的患者，可更好减少术后炎症细胞因子IL-6的生成，促进抗炎因子IL-l0的释放。本研究发现，在T1、T2时D1和D2组的IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组；非甾体抗炎药在镇痛方面存在封顶效应，D1和D2组在T1、T2时IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义，可能与氟比洛芬酯在抗炎方面也封顶效应有关，并不表现出随着剂量增加抗炎效果加强。可见术中注射氟比洛芬酯，抑制了术中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α释放，D1、D2组患者炎性因子升高的幅度不大，降低了术后机体炎症反应的程度。综上所述，氟比洛芬酯通过抑制 PG 的合成, 减轻炎症反应, 降低了炎性细胞因子水平，在平衡细胞因子方面起重要作用，从而减轻止血带诱发肢体缺血再灌注损伤。

[参考文献]

[1]韩斌，赵国胜. 氟比洛芬酯的临床应用进展[J]. 中国误诊学杂志，2011,11（7）:1529-1530.

[2]陈雄刚，陈百红，林财珠. 氟比洛芬酯在大鼠手术切口组织中靶向分布的研究[J]. 临床麻醉学杂志，2009,25（5）:431-432.

[3]Estebe JP,Davies JM，Richebe P. The pneumatic tourniquet：mechanical，ischaemia-reperfusion and systemic effects[J].Eur J Anaes thesiol,2011,28（6）:404-411.

[4]刘斐，杨高潮，卫来燕. 血必净注射液对大鼠下肢缺血再灌注损伤的保护作用研究[J].中国医疗前沿,2011， 6（22）：25-26.

[5]张江锋，覃晓，李酷，等. 大鼠肢体缺血再灌注不同时段相关炎性介质的表达[J]. 中外医学研究,2011，9（2）：1-3.

[6]赵丽萍，汪福洲，钱燕宁. 氟比洛芬酯术后镇痛对血浆细胞因子和应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2008, 24（8）:701-703.

[7]张海荣，曹玺，帅训军，等.阿芬太尼预处理对下肢缺血再灌注患者外周血白细胞介素-6、白细胞介素-10及其mRNA表达的影响[J]. 中国医药导报，2013，10（24）:106-108.

[8]张静，崔苏扬，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液对消化道肿瘤手术后炎症细胞因子表达的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23(5):382-384.

[9]Zidek Z. Adenosine-cyclic AMP pathways and cytokine expression[J]. Eur Cytokine Net, 1999, 10（3）: 319-328.

[10]Fiebich BL, Hofer TJ, Lieb K. The non-steroidal anti-inflammatory drug tepoxalin inhibits interleukin-6 and alpha 1-anti-chymotrypsin synthesis in astrocytes by preventing degradation of I kappaB-alpha[J]. Neuropharmacology, 1999, 38（9）: 1325-1333.

[11]林云，张建成，陈方，等.氟比洛芬酯对局灶性脑缺血再灌注大鼠皮质磷酸化环磷酸腺苷反应元件结合蛋白表达的上调作用[J].中华实验外科杂志,2013, 30(2):303-305.

[12]常潘,张瑞芹.氟比洛芬酯抗炎及免疫保护研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(10):937-938.

（收稿日期：2014-03-21）

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1.3观察指标

分别于术前（T0）、止血带放气后30min（T1）、止血带放气后2h（T2）时采集静脉血5mL，离心取血清 -20℃保存，采用双抗体夹心ELISA法测定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8浓度。

1.4统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者一般资料和止血带充气时间比较

6例患者因止血带使用时间< 60min，1例患者因止血带使用时间>90min剔除本研究，其中C组3例，D1组2例，D2组2例。三组患者性别构成比、年龄、体重和止血带使用时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料和止血带充气时间的比较(x±s)

2.2三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较

三组患者术前血浆MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均处于低水平；三组患者在T1、T2时的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于T0时（P<0.05）；三组患者组内在T1与T2时比较无统计学意义(P>0.05)。在T1、T2时D1和D2组的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组（P<0.05）。D1和D2组在T1、T2时SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义（P>0.05）血浆MDA浓度在T1和T2时D2组明显低于D1组（P<0.05）。见表 2。

表2 三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较(x±s)

注：与C组相同时间点比较差异具有统计学意义（aP <0.05）;与D1组相同时间点比较差异具有统计学意义（bP <0.05）；与T0比较差异具有统计学意义（cP <0.05）

3讨论

对于下肢骨科手术来说，手术本身就是一种伤害性刺激，能够引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，可激活炎性反应系统，使多种炎性因子释放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血带引起的缺血再灌注损伤可使中性粒细胞、单核细胞经血管内皮迁徙增加，造成组织损伤，进一步刺激炎性因子释放，从而对机体造成更大的影响。因此，适当应用抗炎性药物治疗，对缺血再灌注患者的恢复有重要的影响。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球为药物载体的新型的非甾体类抗炎药物，其脂微球可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的释放，具有靶向治疗作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反应是导致肢体缺血再灌注损伤的主要病理生理机制[3]。氧自由基主要通过脂质过氧化对细胞造成损害，MDA是过氧化脂质的一类终末代谢产物，测定MDA含量可间接地反映氧自由基的代谢以及脂质过氧化引起的再灌注损伤的程度。SOD是生物体内清除自由基的首要物质，它在清除氧自由基、防止氧自由基破坏细胞的结构和功能、保护细胞免受氧化损伤方面具有非常重要的作用[4]。有实验证明，SOD在缺血再灌注后的表达随时间的推移不断升高，12h左右达到峰值[5]。本研究发现，各组T1~2点的MDA浓度与T0时比较明显升高，说明止血带所造成的缺血再灌注对机体的损伤确实存在，缺血再灌注后机体的氧化与抗氧化平衡失调，SOD的活性降低，自由基大量生成，从而对人体的细胞产生损害，不利于术后患肢的愈合。在T1~2时D1、D2组的SOD活性高于C组，而MDA浓度低于C组，D2组尤为明显，可能与氟比洛芬酯的靶向性使药物在炎症部位聚集，从而起到保护细胞膜的作用有关。赵丽萍等[6]研究发现，氟比洛芬酯通过抑制PG的合成, 减轻炎症反应, 降低炎性细胞因子的水平，有较好的平衡细胞因子作用。

TNF-α主要功能是产生局部炎症, 引起异常的生理反应。IL-6和 IL-8是机体炎性反应中重要的促炎性细胞因子。IL-6有强烈的致炎活性，可直接作用于血管内皮细胞，使其通透性增加，致使大量炎性渗出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后损伤的严重程度，可监测缺血再灌注损伤的病程[7]；IL-8是炎症介质，由单核巨噬细胞和血管内皮细胞分泌，作为一种强特异性的中性粒细胞趋化因子，可促使中性粒细胞释放细胞毒性产物，加重炎症反应。张静等[8]将氟比洛芬酯用于消化道肿瘤手术患者，发现其除能产生镇痛作用外，还能明显减少患者术后IL-6的产生，减轻炎性反应。体外研究提示，IL-6 的释放与细胞内环腺苷酸(cAMP)增加有关，PG可提高炎症细胞内的cAMP, 非甾体抗炎药通过减少PG的生成, 从而抑制了IL-6的释放[9],此外非甾体抗炎药还可能通过抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在转录水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除经以上途径影响细胞因子合成与释放，发挥免疫保护作用，研究发现，它还可通过TRPC6/CREB通路，明显减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤[11]。

研究表明[12]，术前静脉给予氟比洛芬酯注射液，对于全身麻醉下行后路脊柱手术的患者，可更好减少术后炎症细胞因子IL-6的生成，促进抗炎因子IL-l0的释放。本研究发现，在T1、T2时D1和D2组的IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组；非甾体抗炎药在镇痛方面存在封顶效应，D1和D2组在T1、T2时IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义，可能与氟比洛芬酯在抗炎方面也封顶效应有关，并不表现出随着剂量增加抗炎效果加强。可见术中注射氟比洛芬酯，抑制了术中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α释放，D1、D2组患者炎性因子升高的幅度不大，降低了术后机体炎症反应的程度。综上所述，氟比洛芬酯通过抑制 PG 的合成, 减轻炎症反应, 降低了炎性细胞因子水平，在平衡细胞因子方面起重要作用，从而减轻止血带诱发肢体缺血再灌注损伤。

[参考文献]

[1]韩斌，赵国胜. 氟比洛芬酯的临床应用进展[J]. 中国误诊学杂志，2011,11（7）:1529-1530.

[2]陈雄刚，陈百红，林财珠. 氟比洛芬酯在大鼠手术切口组织中靶向分布的研究[J]. 临床麻醉学杂志，2009,25（5）:431-432.

[3]Estebe JP,Davies JM，Richebe P. The pneumatic tourniquet：mechanical，ischaemia-reperfusion and systemic effects[J].Eur J Anaes thesiol,2011,28（6）:404-411.

[4]刘斐，杨高潮，卫来燕. 血必净注射液对大鼠下肢缺血再灌注损伤的保护作用研究[J].中国医疗前沿,2011， 6（22）：25-26.

[5]张江锋，覃晓，李酷，等. 大鼠肢体缺血再灌注不同时段相关炎性介质的表达[J]. 中外医学研究,2011，9（2）：1-3.

[6]赵丽萍，汪福洲，钱燕宁. 氟比洛芬酯术后镇痛对血浆细胞因子和应激反应的影响[J]. 临床麻醉学杂志，2008, 24（8）:701-703.

[7]张海荣，曹玺，帅训军，等.阿芬太尼预处理对下肢缺血再灌注患者外周血白细胞介素-6、白细胞介素-10及其mRNA表达的影响[J]. 中国医药导报，2013，10（24）:106-108.

[8]张静，崔苏扬，汪小海，等.氟比洛芬酯注射液对消化道肿瘤手术后炎症细胞因子表达的影响[J]. 临床麻醉学杂志,2007,23(5):382-384.

[9]Zidek Z. Adenosine-cyclic AMP pathways and cytokine expression[J]. Eur Cytokine Net, 1999, 10（3）: 319-328.

[10]Fiebich BL, Hofer TJ, Lieb K. The non-steroidal anti-inflammatory drug tepoxalin inhibits interleukin-6 and alpha 1-anti-chymotrypsin synthesis in astrocytes by preventing degradation of I kappaB-alpha[J]. Neuropharmacology, 1999, 38（9）: 1325-1333.

[11]林云，张建成，陈方，等.氟比洛芬酯对局灶性脑缺血再灌注大鼠皮质磷酸化环磷酸腺苷反应元件结合蛋白表达的上调作用[J].中华实验外科杂志,2013, 30(2):303-305.

[12]常潘,张瑞芹.氟比洛芬酯抗炎及免疫保护研究进展[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(10):937-938.

（收稿日期：2014-03-21）

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1.3观察指标

分别于术前（T0）、止血带放气后30min（T1）、止血带放气后2h（T2）时采集静脉血5mL，离心取血清 -20℃保存，采用双抗体夹心ELISA法测定血清MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8浓度。

1.4统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1三组患者一般资料和止血带充气时间比较

6例患者因止血带使用时间< 60min，1例患者因止血带使用时间>90min剔除本研究，其中C组3例，D1组2例，D2组2例。三组患者性别构成比、年龄、体重和止血带使用时间差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 三组患者一般资料和止血带充气时间的比较(x±s)

2.2三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较

三组患者术前血浆MDA、SOD、TNF-α、IL-6、IL-8 均处于低水平；三组患者在T1、T2时的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于T0时（P<0.05）；三组患者组内在T1与T2时比较无统计学意义(P>0.05)。在T1、T2时D1和D2组的MDA、SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组（P<0.05）。D1和D2组在T1、T2时SOD、IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义（P>0.05）血浆MDA浓度在T1和T2时D2组明显低于D1组（P<0.05）。见表 2。

表2 三组患者不同时间点血清SOD、MDA、TNF-α、IL-6、IL-8浓度的比较(x±s)

注：与C组相同时间点比较差异具有统计学意义（aP <0.05）;与D1组相同时间点比较差异具有统计学意义（bP <0.05）；与T0比较差异具有统计学意义（cP <0.05）

3讨论

对于下肢骨科手术来说，手术本身就是一种伤害性刺激，能够引起外周组织释放和生成多种化学和细胞因子，可激活炎性反应系统，使多种炎性因子释放，其中包括TNF-α、IL-6、IL-8等。另外，止血带引起的缺血再灌注损伤可使中性粒细胞、单核细胞经血管内皮迁徙增加，造成组织损伤，进一步刺激炎性因子释放，从而对机体造成更大的影响。因此，适当应用抗炎性药物治疗，对缺血再灌注患者的恢复有重要的影响。氟比洛芬酯微球注射液是以脂微球为药物载体的新型的非甾体类抗炎药物，其脂微球可以选择性地蓄积在炎症组织及血管损伤部位，抑制前列腺素的合成及炎性因子的释放，具有靶向治疗作用[2]。大量氧自由基生成和炎性反应是导致肢体缺血再灌注损伤的主要病理生理机制[3]。氧自由基主要通过脂质过氧化对细胞造成损害，MDA是过氧化脂质的一类终末代谢产物，测定MDA含量可间接地反映氧自由基的代谢以及脂质过氧化引起的再灌注损伤的程度。SOD是生物体内清除自由基的首要物质，它在清除氧自由基、防止氧自由基破坏细胞的结构和功能、保护细胞免受氧化损伤方面具有非常重要的作用[4]。有实验证明，SOD在缺血再灌注后的表达随时间的推移不断升高，12h左右达到峰值[5]。本研究发现，各组T1~2点的MDA浓度与T0时比较明显升高，说明止血带所造成的缺血再灌注对机体的损伤确实存在，缺血再灌注后机体的氧化与抗氧化平衡失调，SOD的活性降低，自由基大量生成，从而对人体的细胞产生损害，不利于术后患肢的愈合。在T1~2时D1、D2组的SOD活性高于C组，而MDA浓度低于C组，D2组尤为明显，可能与氟比洛芬酯的靶向性使药物在炎症部位聚集，从而起到保护细胞膜的作用有关。赵丽萍等[6]研究发现，氟比洛芬酯通过抑制PG的合成, 减轻炎症反应, 降低炎性细胞因子的水平，有较好的平衡细胞因子作用。

TNF-α主要功能是产生局部炎症, 引起异常的生理反应。IL-6和 IL-8是机体炎性反应中重要的促炎性细胞因子。IL-6有强烈的致炎活性，可直接作用于血管内皮细胞，使其通透性增加，致使大量炎性渗出，而且IL-6在急性期水平可反映缺血再灌注后损伤的严重程度，可监测缺血再灌注损伤的病程[7]；IL-8是炎症介质，由单核巨噬细胞和血管内皮细胞分泌，作为一种强特异性的中性粒细胞趋化因子，可促使中性粒细胞释放细胞毒性产物，加重炎症反应。张静等[8]将氟比洛芬酯用于消化道肿瘤手术患者，发现其除能产生镇痛作用外，还能明显减少患者术后IL-6的产生，减轻炎性反应。体外研究提示，IL-6 的释放与细胞内环腺苷酸(cAMP)增加有关，PG可提高炎症细胞内的cAMP, 非甾体抗炎药通过减少PG的生成, 从而抑制了IL-6的释放[9],此外非甾体抗炎药还可能通过抑制核因子-κB（NF-κB）的活化, 在转录水平抑制 IL-6 的生成[10]。氟比洛芬酯除经以上途径影响细胞因子合成与释放，发挥免疫保护作用，研究发现，它还可通过TRPC6/CREB通路，明显减轻大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤[11]。

研究表明[12]，术前静脉给予氟比洛芬酯注射液，对于全身麻醉下行后路脊柱手术的患者，可更好减少术后炎症细胞因子IL-6的生成，促进抗炎因子IL-l0的释放。本研究发现，在T1、T2时D1和D2组的IL-6、IL-8、TNF-α浓度低于C组；非甾体抗炎药在镇痛方面存在封顶效应，D1和D2组在T1、T2时IL-6、IL-8、TNF-α浓度比较无统计学意义，可能与氟比洛芬酯在抗炎方面也封顶效应有关，并不表现出随着剂量增加抗炎效果加强。可见术中注射氟比洛芬酯，抑制了术中炎性因子 IL-6、IL-8、TNF-α释放，D1、D2组患者炎性因子升高的幅度不大，降低了术后机体炎症反应的程度。综上所述，氟比洛芬酯通过抑制 PG 的合成, 减轻炎症反应, 降低了炎性细胞因子水平，在平衡细胞因子方面起重要作用，从而减轻止血带诱发肢体缺血再灌注损伤。

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（收稿日期：2014-03-21）

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