吻合口位置对低位直肠癌患者保肛术后肛门功能恢复的影响

邓海权

过去低位直肠癌不管临床分期及肿瘤大小均进行Miles手术及腹部永久性结肠造口，严重影响了患者的生活质量[1]。我国低位直肠癌及年轻患者比例高于西方，因此保留肛门手术也更容易被患者接受[2]。但保肛手术术后部分患者肛门功能恢复差，本组研究的目的是探讨吻合口位置对低位直肠癌患者保肛术后肛门功能恢复的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年2月-2012年2月本院诊治的120例低位直肠癌手术患者为研究对象，其中男性72例，女性48例，年龄29～72岁，中位数年龄57.8岁。肿瘤分期为T0～T2。根据吻合口位置距肛缘距离将患者分为3组：A组距离≤3.0 cm，B组距离>3.0～5.0 cm，C组距离>5.0 cm。选择60例非直肠癌患者为对照组，其中横结肠癌32例，胃癌28例。120例低位直肠癌患者手术方式为直肠癌低位前切除及经括约肌间切除术(ISR)。

1.2 评估指标

比较各组患者术后肛门功能的改变，于术前、术后3个月、术后6个月及术后1年检测肛管缩榨压、平均静息压及最大静息压。采用Wexner评分进行肛门功能评估，评分越高，患者肛门失禁越严重。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0软件进行，计数资料采用χ2检验，符合正态分布的计量资料2组间采用t检验，多组间比较采用F检验，检验标准α=0.05.

2 结果

2.1 各组间肛管缩榨压、平均静息压及最大静息压比较

术后3个月肛管缩榨压、平均静息压及最大静息压，A组、B组及C组均显著低于术前(P<0.05)；术后6个月各组检测值比术后3个月显著提高(P<0.05)；术后1年B组及C组检测值接近术前(P>0.05)，但A组平均静息压及最大静息压仍显著低于术前(P<0.05)，见表1。

表1 各组间肛管缩榨压、平均静息压及最大静息压比较

2.2 各组间Wexner评分比较

术后3个月、6个月及1年A组、B组及C组Wexner评分逐渐降低(P<0.05)，且各组间比较差别具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组间Wexner评分比较(分，

2.3 2组吻合口瘘发生率比较

A组、B组及C组吻合口瘘发生率分别为27.8%(5/18)、7.1%(3/42)、1.7%(1/16)，经χ2检验证实，差别具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

近年来我国直肠癌发病率呈上升趋势，由于低位直肠癌在我国发病率较高，因此保肛手术在各临床单位应用日益广泛。降低直肠癌复发率的关键是直肠系膜的切除范围，而不是远侧切端的长度，因此在严格遵循肿瘤根治性原则基础上进行保肛手术是切实可行的[3]。目前对于吻合口位置与患者术后肛门功能恢复之间的关系受到关注，有研究认为吻合口位置越低患者生活质量越差，也有研究认为超低位吻合仍是可行的。

本组研究表明：A组患者肛门功能恢复受到影响较为明显，术后1年经训练后仍未能恢复正常，平均静息压及最大静息压仍显著低于术前(P<0.05)。而C组患者肛门功能恢复最为理想，接近正常，B组患者肛门功能恢复较为理想。A组3例患者术后1年仍无法辨别液体及气体，当液体至肛周皮肤时才有感觉，而B组及C组患者则无此表现。正常肛门的生理功能依赖于肛提肌功能、肛门括约肌及盆腔植物神经功能的完整，直肠癌保肛手术由于上述功能受到损伤而影响患者的排便功能[4-5]。A组患者吻合口位置低，上述功能受损程度相对严重，因此临床肛门功能恢复更差。肛管静息压是患者在安静状态下的肛管内压力，主要体现肛门内括约肌张力，是调控排便的主要因素，括约肌及骨盆底神经的损伤都会影响其检测值[6]。低位结肠癌保肛手术吻合位置低，难免会损伤内括约肌，因此术后3组均出现不同程度的静息压降低。肛管缩榨压是外括约肌收缩能力的体现[7]，由于保肛手术不会对外括约肌带来严重影响，因此3组患者术后1年检测均接近正常。直肠保留长度及肛管的完整性是决定保肛手术患者术后肛门功能的主要因素，低位保肛手术患者术中大部分直肠被切除，肛门功能短期受损，对粪便的储存及排便反射均受到影响，因此术后3个月肛管缩榨压、平均静息压、最大静息压及Wexner评分均受到显著影响，但术后6个月即有了明显恢复。目前对于低位直肠癌手术切除范围为肿瘤远端肠管的1～2 cm，且病理检测切缘为阴性，在符合此前提下术中应尽量保留正常肠管。本组采用了ISR手术，该术式对于肿瘤距离肛缘<5 cm者，可通过手术切除直肠壁增厚的肛管内括约肌获得足够切缘而达到根治效果[8-9]。

本组结果还显示：A组、B组及C组吻合口瘘发生率依次降低(P<0.05)，结果表明吻合口位置越低吻合口瘘发生率越高。发生吻合口瘘的主要原因是吻合部位供血不足、局部张力过大及吻合困难等[10]。直肠癌手术患者由于术中要求直肠系膜全切除，所以吻合口供血不足，而低位切除吻合口处张力过大，造成吻合口瘘发生几率增高。

综上所述，低位直肠癌行保肛术患者吻合口位置与患者术后肛门功能恢复关系密切，肛缘距离吻合口位置超过5 cm者术后肛门功能恢复最为理想。

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