内固定联合注射硫酸钙椎体成形术治疗胸腰椎骨折临床观察

周升新

(临沂市平邑县人民医院 骨科，山东 平邑 273300)

近年来，椎弓根钉技术在胸腰椎骨折中得到了广泛应用，但随着病例的增加及随访时间的延长，椎弓根钉断钉、松动及复位高度丢失等原因导致内固定失败发生率呈逐年增加趋势。据研究证实，胸腰椎骨折内固定失败主要是由于椎体前柱不稳定引起[1]。针对上述问题，许多学者开始采用最近兴起的椎体成形术如经椎弓根松质骨成形术及椎体增强技术，如自固化磷酸钙骨水泥(ACPC)或聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥(PMMA)进行治疗，均获得了较满意的效果[2]，但也存在许多不足。本研究采用内固定联合注射硫酸钙(CSC)椎体成形术治疗胸腰椎骨折，并与单纯采用内固定治疗方法进行对照，探讨内固定联合注射CSC椎体成形术的临床疗效及安全性，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2009年6月至2011年6月我院骨科收治住院的胸腰椎骨折患者62例，根据数字表法随机分为观察组和对照组，各31例。观察组男17例，女14例，年龄31～65岁，平均(47.8±15.8)岁;受伤至手术时间为2～6d，平均(3.6±0.5)d;致伤原因：交通伤6例，物体砸伤5例，坠落伤18例，其他2例。对照组男19例，女12例，年龄33～67岁，平均(48.0±16.0)岁;受伤至手术时间为3～7d，平均(3.7±0.7)d;致伤原因：交通伤7例，物体砸伤3例，坠落伤18例，其他3例。两组患者在性别、年龄、受伤至手术时间及致伤原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。对象纳入标准：(1) 均经X线、CT及MRI检查确诊；(2) 腰椎椎体骨折；(3) 椎体压缩超过30%或椎管受压小于30%，畸形角大于20°，同时临床表现与伤椎水平脊髓受压相符；(4) 受伤至手术时间不超过7d。对象排出标准： (1) 不符合纳入标准者；(2) 严重骨质疏松症；(3) 病理性、陈旧性骨折；(4) 合并心、脑、肺、肝、肾等脏器疾病的患者；(5) 随访期间脱失的患者。上述纳入研究的患者均了解本研究中治疗方法的差异，并签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者采用气管插管全身麻醉，取俯卧位。观察组采用椎弓根钉内固定联合注射CSC骨水泥(美国WRIGHT公司产品)成形术：以患椎棘突为中心，后正中纵切口，常规显露患椎及相邻上下位椎的棘突、椎板、横突及关节突，确定进针点后在C形臂X线下分别于患椎上下椎体经椎弓根各置入2枚椎弓根钉，然后上螺纹撑开杆纵向合理撑开，进行复位和固定。若复位后存在神经压迫者，则给予椎板切除减压。根据术前CT检查结果进行患椎单侧或双侧植骨，骨缺损位置偏一侧者行单侧植骨，而位于中央者则行双侧植骨。在C臂X线机下将穿刺针自患椎椎弓根中下1/3外侧缘进针，直至椎体前中1/3处，吸除净椎体内积血后取CSC骨水泥适量溶入生理盐水，再用5ml注射器经穿刺针注射入患椎椎体内，注意观察有无渗漏，当骨水泥接近椎体后壁或出现渗漏时停止注射。注射完毕观察8～10min无异常后用骨蜡封好钉道口，常规留置引流管2根，缝合切口。对照组仅采用椎弓根钉内固定，不注射CSC骨水泥。所有患者于术后2～3d拔出引流管。

1.3 观察指标

所有患者于术前、术后即刻及随访期间行影像学检查(以骨折椎体为中心正侧位X线拍片)，比较两组患者术前、术后即刻及随访12个月患椎后凸角(Cobb角)、患椎侵占情况、患椎前缘高度与相邻椎体前缘高度的比值及功能评分情况。

功能评分采用Oswestry功能障碍指数(oswestry disablity index，ODI)进行评估[3]。总分100分，分3个等级，优：0～20分，良：21～40分，差：>40分

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0进行统计学分析，符合正态分布数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者术前、术后即刻及随访12个月Cobb角、患椎侵占情况、患椎前缘高度与相邻椎体前缘高度的比值

所有患者均获随访，随访时间12～18个月，平均13.5个月。术前两组椎管侵占率、Cobb角及患椎与相邻椎体前缘高度比差异无统计学意义(P>0.05)；术后即刻，观察组Cobb角低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，而患椎与相邻椎体前缘高度比明显高于对照组(P<0.05)；随访12个月观察组椎管侵占率、Cobb角、患椎与相邻椎体前缘高度比均明显优于对照组(P<0.05)，且Cobb角丢失角度及患椎与相邻椎体前缘高度比的丢失高度比明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

组 别n椎管侵占率/%Cobb角(°)术前随访12个月术前术后即刻随访12个月丢失角度观察组3129.8±7.210.3±1.923.5±6.05.3±1.17.9±1.42.5±1.3对照组3130.0±7.513.0±3.723.2±5.95.5±1.49.0±1.73.2±1.2t值0.107 0.923.6140.1990.6252.7812.203P值0.000.840.530.010.03组 别n患椎与相邻椎体前缘高度比术前术后即刻随访12个月丢失高度比观察组3150.1±8.597.0±1.793.5±2.43.5±1.5对照组3150.9±7.495.3±2.491.0±2.34.3±1.1t值0.395 3.2184.1872.395P值0.690.000.000.02

2.2 两组患者的临床疗效

观察组随访约3个月CSC逐渐被吸收，随访约12个月CSC被完全吸收，患椎高度维持良好，无一例发生内固定失败，其中患椎内有新骨长入的患者23例，蛋壳样椎发生率明显低于对照组；对照组随访期间发现患椎内骨缺损空洞的患者有17例，随访12个月时并未改善甚至加重；有1例发生内固定断裂。两组功能评分变化情况：术前，观察组与对照组优良率差异无统计学意义(χ2=0.350，P=0.55)；随访12个月时观察组优良率明显优于对照组，差异具有统计学意义(χ2=4.026，P=0.04)。见表2。

表2两组患者术前及随访12个月时ODI评分情况

例

3 讨 论

经椎弓根内固定是胸腰椎骨折主要治疗方法，但在长期的临床观察中发现，术中通过椎弓根内固定虽可将胸腰椎骨折复位和固定获得较满意的效果，但在恢复过程中常因椎弓根钉断裂、鸡蛋壳椎、复位角度丢失导致内固定失败，从而造成后凸畸形，严重者则引起迟发性神经损伤等并发症[4]。为此，许多学者尝试采用椎弓根钉内固定联合自体骨或异体骨植入、注射ACPC或PMMA以降低内固定失败率和术后并发症发生率，且获得较佳的临床疗效。但自体骨植骨则会增加供骨区的创伤，引起疼痛，且骨量较少；同种异体骨则会发生免疫排异反应，并有携带致命病源的风险，无论自体骨还是异体骨均不能有效填充空腔，强度较弱，易引起疲劳骨折。ACPC虽然有较高的抗压强度，固化不产热，可被降解吸收，但降解速度十分缓慢，术中一旦漏入椎管，对脊髓或神经根将会产生长期压迫，造成严重后果[5]。PMMA是一种无机高分子骨修复材料，不能降解吸收，为永久异物，且存在细胞毒性，组织相容性差，影响骨的重塑；聚合时会产生大量热量及在爆裂骨折中灌注时极易发生渗漏灼伤神经[6]。

CSC骨水泥是一种新型骨移植材料，其固体成分为半水硫酸钙(CaSO4·1/2 H2O)，是由CaSO4·2H2O通过高压加热转化而来。动物实验证实，CSC可在缺损处快速硬化，组织相容性好，具备成骨诱导性，生物降解后局部形成微酸性生物环境及CaSO4晶体可吸引破骨细胞，促进新骨的形成。据一项体外研究报道，椎体成形术中患椎内注射CSC后椎体的极限抗压强度小于PMMA，为正常椎体的68%，但高于CPC；其刚度小于正常椎体，但与PMMA及CPC差异无统计学意义(P>0.05)，表明CSC同样具备椎体填充材料所需的生物力学性能。若采用椎弓根钉内固定联合注射CSC有效分担应力负荷则可降低内固定松动、折断的发生率，同时CSC无排斥反应和聚合热的产生、无过敏反应，降解吸收速度快，其渗漏危险性较PMMA和CPC具有明显优势，故远期神经损伤的并发症大为减少[7]。本研究中观察组CSC均于术后12个月左右完全吸收，体现了其优越性。

国外一项研究报道，采用内固定联合椎体成形术可降低后凸畸形的发生率，避免或减轻远期椎体高度丢失[8]。本研究结果显示，观察组随访12个月椎管侵占率明显低于对照组(P<0.05)；Cobb角及丢失角度均明显低于对照组(P<0.05)；同时还发现患椎与相邻椎体前缘高度比在术后即刻、随访12个月时均明显高于对照组，且丢失高度比也明显低于对照组(P<0.05)，说明椎弓根内固定联合注射CSC成形术可有效重建患椎术后生物力学性能，分散内固定的应力负荷，从而降低后凸畸形的发生风险，避免和减轻了患椎远期Cobb角及高度比丢失。由于患椎稳定性的提高及椎管侵占率的降低进而改善了远期的功能评分，故观察组随访12个月ODI评分优良率明显高于对照组，远期生活质量也得到了明显提高。

另外，笔者对椎弓根内固定联合注射CSC成形术进行总结发现，由于单侧穿刺与双侧穿刺可获得相同的生物力学效果[9]，因此对患椎单侧椎弓根骨折尽量采用单侧穿刺，以减少手术并发症;对患椎两侧椎弓根骨折，则可采用经椎弓根旁穿刺；对椎后缘皮质破裂的爆裂性骨折，需将椎管内骨块和椎体高度复位后再注射CSC以增强椎体强度。CSC应调配成胶质灌注，且不宜过稀，以防止椎管内渗漏。注射应在C臂线机监视下进行，密切观察CSC的流动，注射同时缓慢拉出导管，以充分填充骨缺损同时防止渗漏入椎管或椎旁血管；术中密切监测血压及呼吸，若出现呼吸困难，则有可能是CSC胶体进入静脉回流至肺部形成肺栓塞，应立即抢救[10]。

总之，采用椎弓根内固定联合注射CSC椎体成形术治疗胸腰椎骨折可满足生物力学的性能要求，提高患椎的稳定性，改善患者临床症状及生活质量，是值得推广的一种有效方法。

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