耐药鲍曼不动杆菌所致老年医院获得性肺炎相关因素

赵培革 李艳华 徐俊萍 葛翠云

(聊城市人民医院呼吸内科，山东 聊城 252000)

鲍曼不动杆菌(CRAB)易于在院内传播，引起呼吸系统、泌尿系和脑膜炎等院内感染，其中以呼吸系统感染较为多见，感染多发于肺部〔1〕。近年来该杆菌引起的院内感染逐年增多，且具有多重耐药性，1991年第1例对碳青霉烯耐药的CRAB被报道后，多个国家均有关于CRAB大范围流行的相关报道〔2〕。一旦对碳青霉烯类抗生素耐药，则对其他抗生素基本都耐药，临床治疗就变得极为困难。尤其是老年人，由于考虑药物肝肾毒性作用等各种副作用的限制，导致可选的抗菌药物更少。因此，分析老年人CRAB所致医院获得性肺炎特点，寻找危险因素，研究耐药原因，对老年人群该病的预防和治疗具有重要意义。本研究回顾性分析了本院住院患者中老年人群感染CRAB医院获得性肺炎的危险因素，并探讨其预后因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 对本院2011年2月至2013年2月确诊的年龄≥60岁的老年CRAB医院获得性肺炎患者中筛选得到46例为研究组(CRAB组)，其中男34例，女12例，年龄60～96〔平均(85.27±4.18)〕岁，分离出致病菌前住院时间(16.8±20.5)d，总住院时间(63.2±52.7)d。采用单纯随机抽样法从本院同期感染碳青霉烯敏感的CRAB医院获得性肺炎老年患者中筛选得到68例为对照组(CSAB组)，其中男47例，女21例，年龄60～91〔平均(82.06±4.73)〕岁，分离出致病菌前住院时(15.4±15.3)d，总住院时间(60.7±41.1)d。两组患者年龄、性别、住院时间等一般资料组间比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2诊断和排除标准 医院获得性肺炎的诊断依据《医院感染诊断标准》(卫生部，2001年版)中关于下呼吸道感染的诊断标准。病原学诊断标准：利用一次性无菌集痰器对患者的气管分泌物进行吸引采集，依照以下标准筛选采集的痰液：将痰液涂片后放置于光镜低倍镜视野下，观察每低倍视野鳞状上皮细胞数低于10个、白细胞数高于25个，之后进行痰液细菌定量培养高于106CFU/ml。

本次研究中碳青霉烯耐药指同时对亚胺培南、美罗培南耐药。碳青霉烯敏感指同时对以上两种抗生素敏感。排除标准：(1)突然自行中断治疗或出院的患者；(2)临床病例资料不全的患者；(3)死亡原因不明确的患者。

1.3研究方法 采用回顾性分析的方法，收集本次研究对象的临床资料：(1)一般资料：性别、年龄、感染前住院时间、总住院时间；(2)辅助检查：肌酐、血常规、血白蛋白、痰培养；(3)基础疾病：慢性肺病(支气管扩张或COPD)、心脑血管疾病；(4)侵入性操作：留置导管；(5)患者病情评估：入院时急性生理学和慢性健康评估(APACHEⅡ)评分、脏器衰竭情况、治疗前临床肺部感染评分(CPIS)；(6)分离致病菌前10 d抗生素使用情况：第三、四代头孢、亚胺培南/美罗培南等；(7)治疗预后：死亡、存活。

细菌培养鉴定和药物敏感试验：依据《全国临床检验操作规程》进行细菌分离培养，药敏试验采用自动化细菌鉴定仪(PHOENIX 100，美国BectonDickinson公司)。质控菌株为铜绿假单胞菌(ATCC27853)、大肠埃希菌(ATCC25922)。

2 结 果

2.1危险因素分析 单因素分析显示，APACHEⅡ评分≥16分、慢性肺病(支气管扩张或COPD)、早期有联用抗生素史、在分离出CRAB前10 d内患者服用过氟喹诺酮类抗生素或亚胺培南/美罗培南为CRAB医院获得性肺炎的危险因素(P<0.05)。见表1。单因素分析具有统计学差异的5个变量进行多因素Logistic回归分析显示,在分离出CRAB前10 d内服用过亚胺培南/美罗培南和APACHEⅡ评分≥16分是CRAB医院获得性肺炎的独立危险因素(OR=6.41、6.52，95%CI2.19～18.52、17.8～20.74，均P<0.01)。

2.2预后因素分析 CRAB组根据预后情况分为死亡组(15例)和存活组(31例)，经过病例查询分析确认15例患者死亡主要由于CRAB感染。单因素分析显示，脏器衰竭和治疗3 d后CPIS升高与患者死亡密切相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，治疗3 d后CPIS升高是导致CRAB组患者死亡的独立危险因素(OR=8.15，95%CI为1.35～39.17，P<0.01)。见表2。

表1 CRAB医院获得性肺炎单因素分析〔n(%)〕

表2 CRAB医院获得性肺炎死亡单因素分析〔n(%)〕

3 讨 论

CRAB广泛存在于医院环境中，分离率逐年上升，近期有研究〔3〕显示，该杆菌对一线药物碳青霉烯类抗生素的耐药率从10年前的5%上升至48%～57%，而老年群体由于免疫力降低、基础疾病较多，是CRAB医院获得性肺炎的高发人群，目前临床治疗该病的药物种类极其有限，因此如何有效预防CRAB感染具有重要的意义。

国外研究者〔4〕认为，亚胺培南具有高耐药潜能，抗生素耐药性产生于用量无明显关系，对高耐药潜能抗生素的应用进行严格限制是控制耐药性产生的关键。碳青霉烯类抗生素在使CRAB对该类抗生素产生耐药性的同时，还能够进一步加重氟喹诺酮类等抗生素的耐药性。因此临床上应当严格限制亚胺培南、美罗培南的应用。APACHEⅡ评分≥16分是CRAB医院获得性肺炎另一个独立危险因素，可能原因为：(1)多数APACHEⅡ高评分患者需要入住ICU，接触到耐药菌的可能性提高；(2)危重病情的患者常合并有心脑血管、创伤等多种基础疾病，加上患者高龄，自身防御能力显著降低；(3)机体正常菌群由于长时间使用大量广谱抗生素遭到破坏，易引起CRAB的优势生长。

老年人群当感染CRAB后，治疗难度极高，预后差。病原菌不明确是院内感染治疗的主要障碍，临床传统治疗方案认为开始时主要选用广谱抗生素。随着医疗动态监测技术的发展，动态连续监测CPIS成为了可能，为了减少抗生素盲目使用，预防耐药菌产生，在治疗前如今临床多应用动态监测CPIS来区分感染和定值。本研究结果提示动态监测CPIS，特别是治疗后第3日，对于早期判定抗生素使用是否得当具有重要意义，可帮助医师及时调整抗生素，有效避免了因治疗失败带来的高病死率。

4 参考文献

1王家融,韩亚丽,缪竞诚,等. ING4及IL-24双基因共表达腺病毒载体对MG-63人骨肉瘤细胞体外抑癌增效作用研究〔J〕. 北华大学学报(自然科学版),2013;14(3):294-8.

2李茉莉,潘频华,胡成平,等.呼吸ICU医院获得性肺炎的病原学分布与致病菌耐药性的变迁〔J〕.中南大学学报(医学版),2013;38(3):251-7.

3刘 佳,刘泽秀,王 伟,等.老年患者医院获得性肺炎的病原菌及耐药性探讨〔J〕.中华医院感染学杂志,2013;23(10):2481-3.

4Corbella X,MonteroA,Pujol M,etal.Emergence and rapid spread of carbapenem resistance during a large and sustained hospital outbreak of multiresistant Acinetobacter baumannii〔J〕.J Clin Microbiol，2012;38(11):4086-95.