麝香保心丸治疗不稳定型心绞痛的Meta分析

张玉斗 袁 霞

(山东理工大学医院，山东 淄博 255091)

不稳定型心绞痛(UAP)主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。麝香保心丸是目前治疗冠心病的一线药物。该药有麝香、人参提取物、牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片7味中药成分。科研人员通过对麝香保心丸治疗冠心病、心绞痛的作用机制进行探讨发现，麝香保心丸通过提高一氧化氮合酶(NOS)基因表达，促进血管内皮细胞生成一氧化氮(NO)并增强NO活性，从而保护血管内皮细胞，进而抑制早期动脉硬化〔1，2〕。麝香保心丸可有效抑制基质金属蛋白酶(MMP)的分泌和表达，从而稳定斑块，防止斑块破裂〔3〕。此外，麝香保心丸还具有促进血管内皮生长因子(VEGF)、成纤维细胞生长因子(bFGF)和碱性成纤维细胞生长因子(FGF)mRNA表达，促进血管新生〔4〕。为进一步客观评价麝香保心丸治疗UAP的疗效，本研究采用Cochrane系统评价方法对纳入的随机对照试验进行全面评价。

1 资料与方法

1.1纳入标准

1.1.1研究类型 随机对照试验，无论是否采用盲法。

1.1.2研究对象 临床试验纳入的患者年龄、性别不限。经临床及心电图确诊为UAP，并符合UAP诊断标准〔5〕；排除伴有其他严重慢性躯体性疾病及并发症。

1.1.3干预措施 麝香保心丸加常规治疗vs常规治疗(β受体阻断剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、阿司匹林、抗凝剂、ACEI类及调脂药物)。

1.1.4结局指标 ①主要指标：总有效率(心绞痛发作次数减少50%及以上)。②次要指标：ECG有效率；不良反应(舌下含服麻木感、头痛、腹部不适等)。

1.2检索策略 以麝香保心丸and 不稳定型心绞痛为关键词检索中国期刊全文数据库(1994-2010)中文科技期刊全文数据库(1989-2010)，以shexiang baoxin pills and unstable angina pectoris 检索PunMed(1966-2010),用Google Scholar 搜索引擎查找相关文献。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者独立阅读所获文献，按照纳入标准排除不符合的试验，如遇不一致通过讨论解决。提取资料主要包括①一般资料：题目、作者姓名、发表日期。②研究特征：研究对象的一般情况、干预措施。③结局测量指标：总有效率，心电图(ECG)有效率、不良反应。

1.4质量评价 纳入研究的方法学质量评价参照Jadad评分标准〔6〕。

1.5统计学方法 应用RevMan4.2进行Meta分析。计数资料采用优势比(OR)，计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ2检验。当各研究间有统计学同质性(P>0.05，I2<50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析，如各研究间存在统计学异质性(P<0.05，I2>50%)，分析异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，如两个研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或 无统计学意义时，采用随即效应模型进行分析。

2 结 果

2.1文献检索结果 初检到相关文献141篇，根据纳入标准，阅读文献和摘要排除非随机对照试验、重复发表、非临床研究文献，初筛到22篇，进一步阅读全文排除不符合标准的文献后，最后纳入12个研究〔7～18〕，包括1 087例患者。

2.2纳入研究的一般情况和质量评价 见表1、表2。

2.3Meta分析结果 以心绞痛疗效为效应尺度的12项研究的同质性检验(χ2=7.36,P=0.77>0.05),表明12项研究具有同质性，故用固定效应模型进行Meta分析， 7项研究结果〔7～13〕无统计学意义，5项研究结果〔14～18〕有统计学意义。12项研究的合并比值比〔OR=3.07,95%CI(2.19,4.30),Z=6.54,P<0.000 01〕，可见麝香保心丸组更有效。有5〔14，8，16～18〕项研究报道了ECG前后改善情况，以心电图疗效为效应尺度的5项研究的同质性检验(χ2=1.28,P=087>0.05),表明5项研究具有同质性，故用固定效应模型进行Meta分析，2项研究结果〔8，14〕无统计学意义，3项研究结果〔16～18〕有统计学意义。5项研究的合并比值比〔OR=2.28，95%CI(1.54,2.26),Z=4.14,P<0.000 1〕可见麝香保心丸组更有效。

2.4发表性偏倚的检测 绘制漏斗图是识别发表性偏倚的常用方法之一。心绞痛疗效Meta分析比较的漏斗图左右基本对称，提示存在发表偏倚的可能性不大。见图1。通过stata12.0软件对漏斗图的对称性进行检验：Begg秩相关检验所得P=0.115，Egger线性回归法所得P=0.337，均提示无明显发表偏倚。

表1 纳入研究的一般情况

表2 纳入研究质量评分

图1 心绞痛症状疗效的漏斗图

2.5不良反应发生率比较 纳入文献中只有2项研究中出现了不良反应。赵磊等〔17〕报道麝香保心丸组出现1例头痛，硝酸甘油组出现3例不良反应，2例头痛，1例腹部不适，但两组差异无统计学意义。简永平〔9〕报道治疗组个别患者用药后出现胃部不适和痛感，改为舌下含化后自行缓解。另有3例口服麝香保心丸第1周出现胃部不适和辣感，坚持用药至第2周自行缓解，未影响治疗。

2.6敏感性分析 由于纳入文献中没有1篇报道失访或退出病例，故不能将失访病例作为治疗失败进行敏感性分析，同时这12项研究的Jadad评分均较低，故进行排除高质量研究后所余文献的敏感性分析意义不大。

3 讨 论

随着循证医学的发展，Meta分析作为一种新的分析技术得到了广泛的应用〔19〕。本系统评价纳入的12个研究，均报道了麝香保心丸治疗UAP的临床疗效，合并效应值后分析，两组总有效率比较，差异有统计学意义。麝香保心丸在减少心绞痛发作方面优于对照组，且不良反应少。即使个别出现不良反应也会随着用药时间而自行缓解尽管心电图改善方面报道不完整，但从报道ECG疗效改善的5个研究分析，两组疗效差异有统计学意义，麝香保心丸组好于对照组。由于各研究所纳入的患者在年龄、性别、病程等存在一定差异，从而使各研究存在一定的临床异质性，一定程度上影响了对麝香保心丸的疗效和安全性的系统评价。各研究间研究质量较低，12项研究只是单纯进行了随机分组，没有进行严格的随机序列的产生和随机化隐藏及盲法。因此，尽管麝香保心丸在治疗UAP方面优于对照组，但由于现有的研究质量较差，缺乏严格的试验设计，尚需高质量的大样本多中心的随机对照试验证实。

4 参考文献

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