动眼神经麻痹58例

于 杨 王利平 南光贤

(吉林大学中日联谊医院神经内二科，吉林 长春 130033)

动眼神经麻痹是神经内科及眼科常见疾病，其病因复杂，明确诊断有一定的难度。

1 资料与方法

1.1一般资料 入选58例患者，其中男41例(70.7%)，女17例(29.3%)；年龄14～81〔平均(58 ±15)〕岁；平均病程14～21 d。排除神经肌肉接头疾病、肌肉疾病、先天性疾病。

1.2临床资料 所有患者均有不同程度复视和(或)上睑下垂。既往有糖尿病(DM)病史21例，高血压病史18例，上呼吸道感染病史5例，脑卒中病史1例，外伤史1例。表现为单纯眼外肌麻痹者38例，合并有眼内肌麻痹者20例。

1.3影像学检查 入院后所有患者均行头部CT及MRI检查，11例患者行头颅CTA检查，16例患者行经股动脉全脑血管造影检查，2例患者行眼眶CT检查。

1.4实验室检查 入院后所有患者常规行肝功、肾功、血糖、血脂、血常规等常规生化检查。对高度怀疑脑干脑炎及结核性脑膜炎者行腰椎穿刺检查，3例示压力增高、蛋白及细胞数增高，1例未见异常。血糖升高达DM诊断者21例，尿糖阳性12例。细胞学检查1例，病理结果提示鼻咽癌。

1.5结果 本文中DM 18例(31.0%)；颅内动脉瘤13例(22.4%);脑干梗死12例(20.7%)；结核性脑膜炎2例(3.4%)；脑干脑炎2例(3.4%)；痛性眼肌麻痹1例(1.7%)；脑桥海绵状血管瘤1例(1.7%)；鼻咽癌颅底转移1例(1.7%)；病因不明8例(13.8%)。病因与年龄分布见表1。

表1 动眼神经麻痹病因与年龄分布(n)

2 讨 论

动眼神经由中脑动眼神经核发出，由运动纤维和副交感神经纤维组成。运动纤维发出后穿过红核和黑质，由大脑脚间窝穿出，在大脑后动脉和小脑上动脉之间穿过，向前与后交通动脉伴行，经过蝶鞍两侧海绵窦达眶上裂入眶。其副交感纤维发出后，伴行于运动纤维外周，节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌〔1〕。动眼神经走行中任何部位受损，均可导致动眼神经麻痹。

2.1DM性动眼神经麻痹 DM性动眼神经麻痹占本组病例的31.0%，为首要病因。目前认为代谢异常和非特异性炎症是DM性动眼神经麻痹的主要发病机制〔2〕。其营养神经的微血管病变继发缺血、缺氧发挥主要作用。DM性动眼神经麻痹患者多为眼外肌麻痹，其瞳孔对光反射多正常。机制在于缩瞳纤维走行于动眼神经上方外周部，有丰富的血管吻合支，对DM所致微血管缺血有较好的耐受性。当出现血管闭塞时，主要累及动眼神经中央部。因此，大多数患者瞳孔正常。而在动脉瘤所致动眼神经麻痹早起大部分患者即可出现瞳孔散大，具有鉴别意义。但有文献认为DM性动眼神经麻痹可表现为中度瞳孔散大，不能单纯以瞳孔受累作为鉴别诊断依据〔3〕。治疗上由DM所致动眼神经麻痹患者预后良好，在急性期皮下注射胰岛素积极控制血糖的基础上，给予少量激素控制非特异性炎症均可获得良好疗效。

2.2颅内动脉瘤 颅内动脉瘤占本组患者的22.4%，是第2位常见病因。由于动眼神经与后交通动脉的走行关系，以后交通动脉瘤所致的动眼神经麻痹最为常见。毛俊峰等〔4〕认为动脉瘤的大小、瘤顶指向是后交通动脉瘤患者发生动眼神经麻痹的独立危险因素。瘤顶指向后、下方更易致动眼神经麻痹。由于动脉瘤体对动眼神经的直接压迫或出血对动眼神经刺激及粘连，颅内动脉瘤所致的动眼神经麻痹者多有瞳孔散大固定。当青年患者出现单侧动眼神经麻痹伴有不同程度头痛时，应高度怀疑颅内动脉瘤。对此类患者积极行全脑血管造影。动脉瘤介入栓塞治疗与动脉瘤开颅夹闭对于改善动眼神经麻痹无显著差异〔5〕。对于部分高度怀疑动脉瘤而造影未显示者可能是由于瘤颈过细所致造影剂充盈困难，应隔期复查，避免漏诊。

2.3脑干腔隙性梗死 动眼神经核位于中脑背侧，临近中线，其核群呈长柱状，分布较为分散，所以脑干缺血性病灶可致动眼神经分离性眼肌麻痹。本组12例患者行头部MRI检查证实存在脑干急性腔隙性梗死。由于病灶较小，可无传导束受累表现。

2.4其他 动眼神经麻痹也可见于外伤、海绵窦疾病、眶内疾病、脑干炎症、结核性脑膜炎等。对于动眼神经麻痹患者除常规行头部CT、MRI、DSA等检查，有时腰穿是必要的。对于病因不明的青壮年患者应详细询问病史，了解是否存在上呼吸道或消化道感染病史，结合腰穿结果和诊断性激素治疗。本组仍有8例患者不明原因，结合患者年龄及高危因素，考虑其缺血性疾病可能性大，予以改善循环、营养神经及对症治疗后均有不同程度恢复。总体而言，DM、颅内血管瘤、脑干梗死是动眼神经麻痹的常见三大原因，与报道所述一致〔6〕。

综上，动眼神经麻痹病因复杂，以DM性最为常见，其次为颅内血管瘤及脑干腔隙性梗死。其病因于年龄分布上有一定特点；DM性动眼神经麻痹多见于50～70岁，而颅内动脉瘤多见于30～60岁。临床医生应结合患者临床表现和起病方式，有针对性地进行辅助检查以明确病因，做到早期治疗。

3 参考文献

1吴 江.神经病学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2005：7.

2姚 阳.以动眼神经麻痹为首发症状的老年糖尿病26例临床分析〔J〕.泰州职业技术学院学报，2010;(1)：30-2.

3刘妍秀，郝继龙，魏世辉.误诊为重症肌无力的糖尿病性动眼神经麻痹1例〔J〕.中国实验诊断学，2012;16(8)：1522.

4毛俊峰，魏世辉，许雪亮.后交通动脉瘤引起动眼神经麻痹的临床因素分析〔J〕.中国中医眼科杂志，2010;20(2)：84-6.

5郑 匡，程 伟，钟 鸣，等.后交通动脉瘤性动眼神经麻痹的预后影响分析〔J〕.中华外科杂志，2012;50(2)：144-7.

6王 薇.动眼神经麻痹46例病因分析〔J〕.中国老年病学杂志，2011;31(9):1681-2.