乌司他丁对慢性阻塞性肺病患者腹腔镜手术中肿瘤坏死因子及白细胞介素6、8水平的影响

贾桂花 梁吉文 刘 馨 郑 敏 张 望

(兰州市第二人民医院麻醉科，甘肃 兰州 730046)

对于合并有慢性阻塞性肺病(COPD)的腹腔镜胆囊切除患者，气腹的建立和消除可引起炎性细胞因子释放，术中、术后肺部并发症及肺功能的恢复仍然顾虑较多。乌司他丁为广谱蛋白酶抑制药，可抑制炎症反应，改善肺氧合功能，从而保护肺功能〔1〕。本研究探讨乌司他丁对腹腔镜手术中COPD患者肿瘤坏死因子(TNF)-α及白细胞介素(IL)-6、8水平的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院ASAⅡ～Ⅲ级，择期拟行腹腔镜胆囊切除术合并中度COPD的老年患者60例，年龄65～80岁，体重45～84 kg, 肝肾功能未见异常，近期无慢性支气管炎急性发作。知情同意。随机分为两组(n=30)：乌司他丁组(U组)麻醉诱导后缓慢静注20万U乌司他丁(广东天普生化医药公司生产，剂型为10万U/瓶，批号031303034 ，国药准字H19990134)，用生理盐水20 ml稀释，缓慢静注(10 min)。对照组(C组)静注等量生理盐水。两组患者性别、年龄和体重等差异无统计学意义，见表1。COPD诊断标准〔2〕：长期咳嗽、咳痰病史；桶状胸，胸部叩诊呈过清音，呼气时间延长；胸片显示肺气肿征象；第一秒用力呼气量与用力肺活量之比(FEV1/FVC)<0.7、FEV150%～80%。

1.2麻醉方法 所有患者未用术前药，麻醉诱导：依次静注依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，待意识消失，下颌松弛后经口明视插管，机械通气，控制呼吸〔新鲜气体流量2 L/min、潮气量(VT)8～10 ml/kg，频率10～12 次/min〕，气腹压维持在12 mmHg以下。麻醉维持：持续泵注丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·h-1，间断追加罗库溴铵维持肌松。

1.3观察指标 入室后监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SPO2)、呼末二氧化碳(PETCO2)、脑电双频指数(BIS)及心电图(ECG)。维持BIS在40～60、PETCO2在35～45 mmHg。分别于麻醉前(气腹前15 min)、气腹后15 min、气腹解除后15 min、术后4 h和术后24 h抽取静脉血3 ml,取血清采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定静脉血IL-6、IL-8和TNF-α的水平。记录麻醉插管后、气腹后、气腹解除后的气道峰压变化及术中、术后肺部并发症(插管后气道压增高、支气管痉挛、肺部感染、低氧血症、肺不张、肺水肿、哮喘等)发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包进行t检验和方差分析。

2 结 果

2.1两组气道峰压比较 与麻醉插管后比较，两组气腹后15 min明显增高(P<0.05)，且C组高于U组(P<0.05)(表1)。

2.2两组IL-6、-8和TNF-α水平比较 与麻醉前比较，气腹消除后15 min、4 h及24 h C组IL-6、IL-8和TNF-α水平明显升高(P<0.05)，U组IL-8水平在气腹消除后15 min和术后4 h明显升高(P<0.05)，TNF-α在气腹消除后15 min明显升高(P<0.05)。与C组比较，U组在气腹消除后15 min、术后4 h及24 h患者IL-6、IL-8和TNF-α水平明显降低(P<0.05)(表2)。

2.3术中、术后肺部并发症 气道压增高：插管后C组有5例、U组有1例。支气管痉挛：术中C组有3例。低氧血症发生率：术后C组有3例，U组有1例。

表1 两组患者术前及术中气道峰压情况比较

表2 两组患者IL-6、IL-8、和TNF-α的变化

3 讨 论

腹腔镜CO2气腹和气管插管对呼吸系统有显著影响，可造成肺顺应性下降、气道阻力增高、死腔量增大、肺不张面积增大、肺V/Q比值失调〔3〕等。对于COPD患者，其功能性分流可增加到30%～50%，残气量可高达60%～70%，严重影响了肺换气功能〔4〕。本研究表明，气管插管和气腹可致COPD患者气道阻力增高。气腹和手术刺激可致COPD患者炎性因子TNF-α和IL-6、IL-8释放增加，从而造成组织损伤。

乌司他丁对腹腔镜直肠癌手术围术期炎症反应具有抑制作用〔5〕。乌司他丁可以从多个方面减轻体外循环中各种因素对肺的损害，包括减少炎症细胞的迁移与聚集〔1〕；抑制TNF-α合成，从而减少由内毒素刺激巨噬细胞释放的TNF-α；抑制中性粒细胞趋化和血小板聚集、稳定溶酶体膜的作用；上调抗炎因子IL-10，起免疫调节作用以及清除氧自由基等因素，从而有效地保护肺功能。乌司他丁和地塞米松对急性肺损伤具有相近疗效，可替代地塞米松用于急性肺损伤的治疗，从而避免激素治疗带来的不良反应〔6〕。本研究结果表明，乌司他丁用于COPD患者腹腔镜手术可以减轻气腹期间促炎性细胞因子的生成和释放，提高肺顺应性，有效保护肺功能，其机制是：乌司他丁可通过抑制纤维蛋白原合成而抑制炎性反应的作用，因纤维蛋白原可以刺激IL-6、IL-8等细胞因子的产生〔7〕。冯梅等〔8〕研究，持续正压通气(CPAP)模式通气能改善肺氧合功能，加速肺功能恢复。

4 参考文献

1马素美，徐志新，张际舂，等.乌司他丁对心肺转流患者血浆S-100β蛋白、炎性因子及认知功能的影响〔J〕. 临床麻醉学杂志,2011；27(9):878-80.

2中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南〔J〕.中华结核和呼吸杂志，2002；25(8)：453-60.

3郁 庆,张晓庆.60岁以上患者上腹部气腹腔镜对呼吸循环功能的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2009；25(8):663.

4陈主初,郭恒怡,王树人.病理生理学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2005:301.

5严六狮,袁 慧,王 伟,等.乌司他丁对腹腔镜直肠癌手术围手术期炎症反应的影响〔J〕.临床麻醉学杂志,2012；28(8):756-8.

6陈雪峰，李小民.乌司他丁和地塞米松对急性肺损伤治疗作用的比较〔J〕.世界危重病医学杂志，2006;2(3)：1182-3.

7Inoue K,Takano H,Shimada A,etal.Urinary trypsin inhibitor protects against systemic inflammation induced by lipopolysaccharide〔J〕.Mol Pharmacol,2005;67(3):673-80.

8冯 梅,蒋宗滨,王 永,等.机械通气模式对老年人腹腔镜术后肺功能的影响〔J〕. 临床麻醉学杂志,2010;26(5):403-5.