带线锚钉在11例慢性踝关节外侧不稳韧带重建中的应用

王波+武亚娟+侯勇

[摘要] 目的 探讨带线锚钉在慢性踝关节外侧不稳治疗中的应用价值。 方法 选取2009年1月~2013年12月收治的慢性踝关节外侧不稳定患者11例，男7例，女4例；平均年龄（24.8±6.5）岁；均实施带线锚钉手术解剖重建外侧韧带，术后随访3~12个月，采用改良美国足踝骨科协会（AOFAS）足踝评分评价踝关节功能。结果 改良AOFAS足踝评分优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.82%。术后3个月改良AOFAS足踝评分均高于术前（P<0.05或P<0.01）；术后距骨倾斜角度、距骨移位距离、踝关节内侧间隙均小于术前（P<0.01）。结论 带线锚钉解剖重建踝关节外侧韧带能恢复韧带稳定性，踝关节功能恢复良好，值得临床推广适用。

[关键词] 慢性踝关节外侧不稳定；带线锚钉；韧带；重建

[中图分类号] R687.4[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2014）18-0014-03

With wire anchors application in the ligament reconstruction of 11 patients with chronic lateral ankle instability

WANG Bo WU Yajuan HOU Yong

Huainan Xinhua Yiliaojituan Xinhua Hospital of Huainan in Anhui Province，Huainan 232052，China

[Abstract] Objective To investigate the value of with wire anchors in the treatment of cable anchors with chronic lateral ankle instability. Methods Selected 11 patients with chronic lateral ankle instability from January 2009 to December 2012，7 males and 4 females，average age were（24.8±6.5） years，all implemented with wire anchors surgery to anatomical reconstruction lateral ligaments，follow-up of 3 to 12 months postoperative，used a modified American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS） scale to evaluate ankle function. Results Modified AOFAS ankle score excellent in 6 cases，good in 3 cases， fine in 1 case， poor in 1 case，good rate was 81.82%.AOFAS ankle scores were higher than preoperative after 3 months（P<0.05 or P<0.01）; postoperative talar tilt angle，talar shift distance，ankle medial joint space was less than before（P<0.01）. Conclusion With wire anchors application in the anatomical reconstruction of lateral ankle ligaments，the ligaments can restore the stability of the ankle， joint function recovered well， worthy of promotion apply.

[Key words] Chronic lateral ankle instability; Belt line anchors; Ligament; Reconstruction

踝关节是人体负重及运动的重要关节，也是运动中最容易扭伤的关节，常伴有外侧副韧带损伤。当前临床普遍认为，对于慢性踝关节外侧不稳的患者，一经确诊即应尽早实施手术治疗，以重建外侧韧带[1]。带线锚钉是近年研发的软组织连接技术，其通过缝线将分离的软组织固定在骨组织中，重建软组织及局部关节功能。因带线锚钉具有创伤小、刺激少、抓持牢固等优点而在肩关节、膝关节、肘关节韧带修复中广泛适用。近年带线锚钉用于踝关节韧带修复的报道也逐渐增多。本文对11例慢性踝关节外侧不稳患者采用带线锚钉治疗，外侧韧带恢复显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

11例均为2009年1月~2013年12月到本院治疗的慢性踝关节外侧不稳患者，均符合《实用骨科学》相关诊断标准[2]。其中男7例，女4例；年龄21~54岁，平均（24.8±6.5）岁；11例均有明确的踝关节扭伤史，7例内翻伤，3例旋后伤，1例不详；受伤至手术时间8个月~15年，平均（2.8±0.6）年；患肢：左侧4例，右侧7例； 临床表现：踝关节肿痛11例，内、外侧关节间隙压痛8例，跛行4例，交索感3例，抽屉试验阳性11例，内翻试验阳性7例。5例接受过支具或石膏固定等保守治疗，其余6例未接受过治疗。11例患者在入本院前均接受了2~3个月的保守治疗，疗效不佳，并经X线片、CT检查具备手术指征后实施手术治疗。

1.2手术方法

11例患者在排除手术禁忌证后即实施带线缝合锚钉（商品名：双固定螺钉系统，规格型号：72200752，美国Smith and nephew公司生产，批号：L50439784）手术解剖重建外侧韧带。

11例患者均实施硬膜外麻醉，患者取平卧位，床向健侧偏斜，用碘酒、酒精消毒皮肤，常规铺巾，均采用橡皮带驱血后，止血带加压，压力60 kPa，时间90 min。采用外踝前下方弧形切口，在下踝部从前至后倾斜打孔，保证踝部90°背伸轻度外翻，注意保护腓肠神经；沿腓骨干前缘无远端延伸，向前略呈弧形跨越踝关节至第5跖骨基底处，逐层切开皮肤皮下组织；4例有血肿的患者先清除韧带血肿，并切除失活韧带；4例伴有骨折及关节脱位的患者，先进行解剖复位。在外踝后下显露腓骨短肌肌腱，沿肌腱上下钝性分离，采用取腱器套住肌腱尽可能往近端分离并离断，将跟骨外侧壁与腓韧带止点处处理成粗糙面，保留第五掌骨底止点。用带线缝合锚钉（直径为0.5 mm）收紧缝合，固定腓骨短肌腱近端于跟骨跟腓韧带止点处，另距骨颈处3.5 mm缝合锚钉，固定腓骨短肌于骨颈处外踝后方。腓骨尖骨膜下剥离，并处理成粗糙面，锐性游离骨膜瓣及跟腓韧带，用带线缝合锚钉（直径3.5 mm）收紧缝合于腓骨尖端骨面；重复进行抽屉试验为阴性，内翻、屈伸受限均得到纠正为宜。本组3例此时内翻试验仍阳性，提示跟腓韧带张力差，根据跟腓韧带瘢痕化及与关节囊黏连情况，2例将韧带体部切断直接重叠缝合，1例沿用上述距腓前韧带修复止点重建的手术方法，于跟骨附着点处打入骨锚钉。随后松开止血带充分止血，并用生理盐水冲洗伤口；清点纱布、器械无误后，修补关节囊腓骨肌鞘，逐层闭合伤口，常规放置引流管，棉垫加压包扎。

术后用石膏托固定踝关节于外翻中立位状态下。拆线后石膏托更换为U型石膏，踝关节仍保持外翻中立位。术后鼓励患者多进行足趾活动，术后3周开始带石膏进行适量负重行走；4周后可将石膏取下改为佩戴护踝行走，活动后进行30 min的冰敷；6周后可开始逐步进行完全负重行走；12~16周后开始恢复正常活动，但注意避免高强度负重。

1.3观察指标

术后11例患者随访3~12个月，平均随访（8.5±2.4）个月。近期每3个月复查一次，观察韧带情况。术前1 d及术后3个月采用改良美国足踝骨科协会（American orthopedicfoot and ankle society，AOFAS）足踝评分评价踝关节功能；同时应力X射线下测量踝关节内侧间隙、距骨外翻角度、距骨前移距离变化，并进行抽屈试验。

1.4 改良AOFAS足踝评分标准[3]

包括外侧韧带稳定性功能、行走能力、活动范围、后足内、外翻、步态异常、力线、疼痛等指标，总分100分，>90分为优；80~89分为良；70~79分为可，<70分为差。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

11例患者术后韧带均得以重建，2例因不配合术后康复训练，韧带修复不良。改良AOFAS足踝评分优6例，良3例，可1例，差1例，优良率为81.82%。术后3个月改良AOFAS足踝评分均高于术前（P<0.05或P<0.01）。见表1。

术后12个月抽屉试验阴性，X线片下内外翻试验阴性，1例患者主诉距下关节外有轻微疼痛，经处理后好转。术后X线片下的应力位置距骨倾斜角度、抽屉试验距骨移位距离、踝关节内侧间隙均小于术前（P<0.01）。见表2。

表2 术前、术后距骨倾斜角度、距骨移位距离及踝关节内侧间隙比较 （x±s，n=11）

3讨论

踝关节损伤是临床常见的运动性损伤。临床对于踝关节扭伤的治疗存在较大争议。多数患者实施保守治疗即可获得满意疗效，但仍有20%~40%的患者保守治疗后出现关节松弛、僵硬，使踝关节反复扭伤，进而导致慢性踝关节外侧不稳，严重影响患者生活质量[4]。庄明等[5]研究认为，踝关节外侧韧带损伤后，其运动感受器会保护性反馈减少踝关节的内翻，这保证了踝关节的稳定性，但同时也限制了踝关节的活动范围。此外韧带损伤的剧烈疼痛也会限制踝关节活动，并增加了踝关节骨折的危险性。临床对于韧带的不完全损伤或完全撕裂多主张手术治疗，因此，笔者认为对于慢性踝关节外侧不稳的患者，一经确诊即应尽早实施手术治疗，以重建外侧韧带，促进踝关节功能恢复。

慢性踝关节外侧不稳的手术方法主要分为非解剖学韧带重建术与解剖学韧带修复术两种。 将移位肌腱与踝关节骨组织连接的丝线对踝关节外侧稳定的重建起着关键作用。非解剖学韧带重建术主要采用钢丝或丝线将移位肌腱或其他替代物固定于骨组织中重建韧带，但固定多不牢靠，易导致踝关节功能丢失。解剖学韧带修复术主要是直接修补或重叠缝合损伤韧带，同时还利用关节囊、骨膜等结构进行加强。在恢复踝关节机械稳定性方面两者效果相似，但前者手术时间长、副损伤大、并发症多，因此越来越多的人选择解剖学韧带修复手术。带线锚钉是一种连接、固定软组织与骨组织的新技术，其最先在肩关节、膝关节、肘关节韧带修复中应用。随着带线锚钉技术的研究及发展，其用于踝关节韧带修复的报道逐渐增多，本研究探讨了11例患者均采用带线锚钉重建踝关节外侧韧带的情况。

带线锚钉采用高低双重螺纹设计，可起到双重挤压作用，可获得理想的固定和强大的抗拔能力。Jung等[6]进行的生物力学研究发现，带线锚钉治疗踝关节外侧韧带的抗拔能力是普通钢丝的2.3倍，对伴有骨质疏松的患者同样适用。本组2例>50岁的患者伴有轻微骨质疏松，带线锚钉术后踝关节恢复良好。Briggs 等[7]研究报道，将一枚锚钉拧入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点，使重建后韧带走形与原韧带走形相似，有利于增强踝关节韧带的稳定性。其治疗的17例慢性踝关节外侧不稳患者中，术后AOFAS足踝评分优良率为82.35%，高于将锚钉固定在距腓前韧带或跟腓韧带的74.32%（P<0.05）。本组效仿Briggs 的方法将一枚螺钉拧入距腓前韧带和跟腓韧带的解剖止点上，可同时修复距腓前韧带和跟腓韧带，AOFAS足踝评分优良率为81.82%，与文献报道基本相符。同时术后X射线片下的应力位置距骨倾斜角度、抽屉试验距骨移位距离均小于术前（P<0.01），证实带线锚钉可增强踝关节稳定性。

Mutsaerts等[8]研究报道，缝合锚尾端连接的尾线拉力较大，可承受50磅以上的拉伸力，其不仅有利于修复韧带的连续性，还为韧带的愈合创造了有利条件由于锚钉体积较小，拧入后钉尾不会露在骨质外侧，可完全埋入骨组织内，对软组织及肌腱造成的损伤较小。同时锚钉高强度的缝合线能将外侧副韧带收紧并编织缝合，并固定在原位，恢复其原解剖对合关系，使损伤的韧带因此获得巨大的支撑力量，恢复正常踝关节的生物力学，对于损伤韧带的康复及术后踝关节的康复训练非常有益[9，10]。Rammelt等[11]研究发现，带线锚钉重建踝关节外侧韧带，术后3周X线片显示踝关节外侧韧带初步修复后即可进行适量负重行走，并随着韧带强度的恢复增加训练量。笔者认为，韧带延续性及张力的重塑需要一个漫长的过程，逐渐增加应力刺激可促进韧带力学强度恢复。本组中术后3 d即鼓励患者进行足趾运动，以促进患肢局部血运。术后3周韧带已初步愈合，但并不牢靠，可进行少量的负重训练。4周后韧带的强度基本恢复，可将石膏取下行走，但要注意佩戴护踝以保护踝关节。术后6周外侧韧带的延续性及张力基本恢复，可进行完全负重行走。2例因不配合术后康复训练，韧带修复不良。11例患者术后外侧韧带稳定性功能、行走能力、活动范围、后足内、外翻、步态异常、力线、疼痛等评分均高于术前（P<0.05或P<0.01），证实带线锚钉治疗慢性踝关节外侧损伤疗效显著，辅之以康复训练可促进踝关节功能恢复。

综上所述，带线锚钉解剖重建踝关节外侧韧带能恢复韧带稳定性，踝关节功能恢复良好，值得临床推广适用。

[参考文献]

[1]严峻，谢跃杰，单新平，等. 带线锚钉在踝关节损伤非骨性平衡重建中的应用及疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2011，26（6）：567-568.

[2]胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 第4版. 北京：人民军医出版社， 2012：186.

[3]Pihlajamaki H，Hietaniemi K，Paavola M，et al. Surgical ver sus functional treatment for acute ruptures of the lateral ligament complex of the ankle in young men：a randomized controlled trial[J]. J BoneJoint Surg Am，2010，92（14）：2367-2374.

[4]张磊，李智尧，刘劲松，等. 小切口解剖重建踝关节外侧韧带复合体治疗慢性外踝不稳的临床疗效[J]. 中国骨伤，2012，25（11）：886-890.

[5]庄明，董启榕，王志荣，等. 带线锚钉固定修复急性膝关节韧带/肌腱附着点损伤[J]. 苏州大学学报：医学版，2010，30（3）：637-638.

[6]Jung HG，Kim TH，Park JY，et al. Anatomic reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments using a semitendinosus tendon allograft and interference screws[J]. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2011，21（9）：161-167.

[7]Briggs KK，Kocher MS，Rodkey WG，et al. Reliability，validity，and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J]. J Bone Jiont Surg，2009，88（4）：698-705.

[8]Mutsaerts EL，Van den Bekerom MP，Van Dijk CN. Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：A systematic review of the literature[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（2）：227-235.

[9]苏琰，宋飒，沈龙祥，等. 锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J]. 中国组织工程研究，2013，14（39）：7015-7020.

[10]李亢. MINI带线锚钉对修复、重建踝关节外侧副韧带损伤的临床研究[J]. 重庆医学，2013，42（20）：2394-2396.

[11]Rammelt S，Schneiders W，Grass R，et al. Ligamentous injuries to the ankle joint[J]. Z Orthop Unfall，2011，149（5）：45-67.

（收稿日期：2014-03-18）

[5]庄明，董启榕，王志荣，等. 带线锚钉固定修复急性膝关节韧带/肌腱附着点损伤[J]. 苏州大学学报：医学版，2010，30（3）：637-638.

[6]Jung HG，Kim TH，Park JY，et al. Anatomic reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments using a semitendinosus tendon allograft and interference screws[J]. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2011，21（9）：161-167.

[7]Briggs KK，Kocher MS，Rodkey WG，et al. Reliability，validity，and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J]. J Bone Jiont Surg，2009，88（4）：698-705.

[8]Mutsaerts EL，Van den Bekerom MP，Van Dijk CN. Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：A systematic review of the literature[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（2）：227-235.

[9]苏琰，宋飒，沈龙祥，等. 锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J]. 中国组织工程研究，2013，14（39）：7015-7020.

[10]李亢. MINI带线锚钉对修复、重建踝关节外侧副韧带损伤的临床研究[J]. 重庆医学，2013，42（20）：2394-2396.

[11]Rammelt S，Schneiders W，Grass R，et al. Ligamentous injuries to the ankle joint[J]. Z Orthop Unfall，2011，149（5）：45-67.

（收稿日期：2014-03-18）

[5]庄明，董启榕，王志荣，等. 带线锚钉固定修复急性膝关节韧带/肌腱附着点损伤[J]. 苏州大学学报：医学版，2010，30（3）：637-638.

[6]Jung HG，Kim TH，Park JY，et al. Anatomic reconstruction of the anterior talofibular and calcaneofibular ligaments using a semitendinosus tendon allograft and interference screws[J]. Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2011，21（9）：161-167.

[7]Briggs KK，Kocher MS，Rodkey WG，et al. Reliability，validity，and responsiveness of the lysholm knee score and tegner activity scale for patients with meniscal injury of the knee[J]. J Bone Jiont Surg，2009，88（4）：698-705.

[8]Mutsaerts EL，Van den Bekerom MP，Van Dijk CN. Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures：A systematic review of the literature[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2009，129（2）：227-235.

[9]苏琰，宋飒，沈龙祥，等. 锚钉治疗踝关节骨折合并三角韧带损伤[J]. 中国组织工程研究，2013，14（39）：7015-7020.

[10]李亢. MINI带线锚钉对修复、重建踝关节外侧副韧带损伤的临床研究[J]. 重庆医学，2013，42（20）：2394-2396.

[11]Rammelt S，Schneiders W，Grass R，et al. Ligamentous injuries to the ankle joint[J]. Z Orthop Unfall，2011，149（5）：45-67.

（收稿日期：2014-03-18）