子宫恶性中胚叶混合瘤二例报告

孙琪 孙鹏 刘俊娇 宋杰

恶性中胚叶混合瘤（MMMT）又称癌肉瘤，临床少见，多发于老年绝经后女性。MMMT临床表现无特异性，诊断需依靠病理活组织检查（活检），因此仅根据病史、症状及体征易致误、漏诊。为提高临床医师对MMMT的认识水平，现将2012年10月至12月吉林大学第二医院妇外科收治的2例子宫MMMT患者临床资料总结报告如下

病例资料

例 1 患者女，62岁。因绝经16年，阴道不规则流血1月余于2012年11月15日入院。患者46岁绝经。入院1个多月前，无明显诱因出现阴道不规则流血，量少，淋漓不尽。既往有高血压、冠心病及风湿病史。入院行血清糖链抗原（CA）125、CA199、癌胚抗原、人附睾蛋白4（HE4）、甲胎蛋白等肿瘤标志物检查，结果均未见异常。心电图示：窦性心动过速，心电轴不偏，心肌缺血。妇科彩色多普勒超声（彩超）：子宫大小约4.7 cm×5.4 cm×4.9 cm，子宫腔线模糊，内膜显示不清，子宫壁回声欠均匀，前壁外凸见一3.3 cm×2.8 cm低回声结节；子宫腔内见一3.6 cm×3.3 cm不均质略低回声，形态欠规则，界限欠清，内无血流；双侧卵巢未显示，双附件区未触及明显包块。腹部超声及X线胸片均未见明显异常。初步诊断：子宫肌瘤，子宫内膜癌？行子宫分段诊刮术，子宫内膜病理结果回报：（子宫内膜）病变形态符合MMMT。行开腹全子宫及双附件切除术。术后病理结果回报：（子宫内膜）MMMT，浸润肌壁深层，脉管内见癌浸润，子宫颈管未见肿瘤浸润，子宫平滑肌瘤，子宫内膜息肉，慢性宫颈炎，（双侧附件）未见肿瘤转移，大网膜未见明显改变。手术切除标本及病理切片图见图1。建议行化学治疗及放射治疗，但患者及家属拒绝，强烈要求出院。随访至撰日，患者仍健在。

图1 MMMT（例1）的大体标本和病理切片图

例 2 患者女，60岁。因卵巢癌术后8个月，第5次化学治疗后，发现盆腔包块1月余于2012年12月12日入院。患者8个多月前因卵巢癌在我院行卵巢肿瘤细胞减灭术（切除全子宫、双附件、大网膜、阑尾、转移病灶及盆腔淋巴结），术后病理结果回报：双卵巢中低分化浆液性乳头状癌，输卵管组织均受累；子宫颈组织慢性炎症，子宫内膜囊性萎缩；袋内结节为癌浸润结节。阑尾表面可见癌浸润，分送网膜及转移灶内均可见癌转移；各组淋巴结未见转移。术后应用紫杉醇及卡铂行化学治疗。入院检查：血清HE4 303.4 pmol/L，CA125、CA199未见异常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，右心房肥大或扩张。X线胸片示：双肺纹理增多、增粗，双肺可见斑片状密度增高影，密度欠均匀，提示双肺改变，建议CT进一步检查，但患者及家属因曾近期在外院查X线胸片及CT，未见明显异常，拒绝行CT检查。妇科彩超：盆腔正中见一10.4 cm×7.9 cm的不均质低回声，形态尚规则，界限尚清，内无血流。盆腔积液深度7.3 cm。腹部超声：肠间隙可见深约8.0 cm游离性液性暗区，盆腔内探及一大小约9.8 cm×9.1 cm略低回声光团，内部回声不均，其内可见较丰富的血流信号，提示腹腔积液，盆腔内占位。初步考虑卵巢癌术后复发。予剖腹探查，术中在阴道断端与直肠窝处可见大小约5.0 cm×5.0 cm×4.0 cm的肿物，呈鱼肉样，质脆，易出血。术后病理结合形态学特征及免疫组织化学染色结果报告：（盆腔）恶性肿瘤，符合MMMT。免疫组织化学染色检查结果示：角蛋白7（+）、角蛋白（AE1/AE3）（+）、Vimentin（+/-）、P53（-）、CA125（-）、Wilms瘤基因1（-）、钙结合蛋白（-）、孕激素受体（-）、雌激素受体（+/-）、CD10（+/-）、Ki67阳性率40%、抑制素-α（-）、白细胞共同抗原（-）。手术切除标本及病理切片图见图2。复查前次手术病理切片排除MMMT。本次手术后给予异环磷酰胺、多柔比星、顺铂化学治疗，并建议患者行放射治疗。随访至撰稿日，患者仍健在。

图2 MMMT患者（例2）的大体标本和病理切片图

讨 论

MMMT约占子宫恶性肿瘤的2% ～3%，在女性人群中年发病率低于2/10万。MMMT由上皮和间质两种成分组成，间质成分可为同源性，即来源子宫原有的间叶组织，如子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤及纤维肉瘤；也可为异源性，即来源于子宫外的间叶组织，如横纹肌肉瘤、骨肉瘤、软骨瘤及脂肪瘤等[1］。癌的成分呈多种类型，但较常见的是鳞癌和腺癌。该病多见于绝经后妇女，患者平均年龄66岁[2］。MMMT中，最常见的临床症状是阴道流血或流液、腹部包块等，无特异性，肿瘤多生长于子宫后壁，呈息肉样突出于子宫腔或坠出于子宫颈。MMMT无特异性肿瘤标志物，MRI或CT检查有助于进一步了解肿物性质、与周边器官的关系。但诊断此病存在很大的困难，诊刮能为术前提供重要的病理诊断，但也受到取材局限、位置不当及标本上仅看到一种成分而容易误、漏诊。该病以手术治疗为主，中、晚期MMMT常辅以化学治疗、放射治疗等综合治疗，可明显提高生存率[3］。目前一致认为，MMMT应常规行淋巴结清扫术，且由于该病的大网膜转移率较高，建议常规行大网膜切除术或活检术[4］。MMMT预后较差，主要与临床分期、组织学类型、淋巴脉管的转移、子宫大小及患者年龄等因素有关，而与肿瘤组织学的同源性和异源性无明显差异性[5］。回顾本文2例患的诊疗经过，可总结出以下几点经验：①超声下此病易误诊为子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌，譬如例1患者，该患者初步诊断为子宫肌瘤、子宫内膜癌？虽肿瘤标志物及其他辅助检查均未见明显异常，但其与绝经后阴道流血的症状不符而怀疑子宫内膜癌时应进一步检查以明确其性质，如术前行诊刮术。所以对于超声提示子宫肌瘤，但病史、症状及体征与诊断不相符时，更应高度怀疑该病的可能。②根据患者病史、症状、体征及相关检查，易误诊为卵巢癌术后复发，正如例2患者的初步诊断就误为卵巢癌复发，幸而及时行剖腹探查术而未延误治疗。有报道MMMT可原发于生殖道外，或MMMT曾患有苗勒氏源性的妇科恶性肿瘤，遂警示我们，再遇到如此之类的的患者若术后出现盆腔包块，需考虑此病的可能。③术前宫腔镜取内膜、刮宫、活检可提高确诊率。但由于该病的组织构象复杂，癌、肉瘤甚至其他成分并存，所以取材时应多位置取材，尽量减少误诊率及漏诊率。

[1]Robboy SJ，Anderson MC，Russell P.女性生殖道病理学.北京：北京大学医学出版社，2005：370.

[2]刘倩倩，陈东红.恶性子宫苗勒氏管瘤1例.广东医学，2012，33：1860.

[3]Kosmas C，Vorgias G，Tsakonas G，et al.Paclitaxel-ifosfamide-carboplatin combination chemotherapy regimen in advanced uterine and adnexal malignant mixed Mullerian tumors.British journal of cancer，2011，105：897-902.

[4]赵丹，吴令英.子宫肉瘤的治疗进展.临床肿瘤学杂志，2006，11：475-478.

[5]Horn LC，Dallacker M，Bilek K.Carcinosarcomas（malignant mixed Mullerian tumors）of the uterus.Morphology，pathogenetic aspects and prognostic factors.Der Pathologe，2009，30：292-301.