彩超引导下微创经皮肾镜碎石取石术治疗复杂性上尿路结石的临床应用

李茂章 廖锦先 叶向阳

复杂性上尿路结石是泌尿外科手术治疗的重点及难点，既往多采用开放手术处理，以减少手术残石率，近年来，微创经皮肾镜技术（MPCNL）已得到迅猛发展，相关手术经验得到不断积累，这使其应用日益广泛且已被应用于复杂性上尿路结石。2012年1月至2013年6月，笔者采用彩色多普勒超声（彩超）引导下MPCNL碎石取石治疗我院收治的106例复杂性上尿路结石患者，现将结果总结报告如下。

对象与方法

一、研究对象

本组共106例，男56例、女50例，年龄28～74岁、中位年龄47岁，病程1个月～5年、中位病程12个月。其中鹿角型肾结石60例、多发性肾结石30例、肾结石合并输尿管上段结石10例、先天性马蹄肾结石6例；左侧结石52例，右侧54例。既往有肾实质或肾盂切开取石术史12例，术前行体外冲击波碎石（ESWL）治疗无效5例。所有患者术前均行尿常规、血液生化、泌尿系统B超检查、静脉尿路造影、中下腹CT平扫等检查明确诊断。106例均有患侧肾积水，其中93例肾功能正常，13例肾功能代偿不全，但均为氮质血症期（非手术禁忌证）。各项常规检查提示所有患者均无重要脏器疾病而不能耐受手术。

二、手术方法

术前6 h常规禁食、洗肠、备血，根据术前中段尿细菌培养及药敏结果选择敏感抗生素，于麻醉前30 min使用。行腰硬联合麻醉成功后，先取截石位，常规患侧逆行留置5F输尿管导管至输尿管上段，然后转为俯卧位。穿剌点的选择区域在腋后线与肩胛线之间，手术助手由留置的输尿管导管缓慢推注无菌生理盐水形成“人工肾积液”，开启彩超，先纵行扫查患肾，了解患肾的部位、结构及穿刺路径经过的结构，选好穿刺目标肾盏后将扫查方向转为与肋间隙平行，测量肾实质的厚度及穿刺目标肾盏到体表的距离，了解穿刺区域肾血供情况、肾段动脉及叶间动脉的分布情况，穿刺路径尽可能避开肾段动脉及叶间动脉，确定好穿刺针入针的方向、角度、深度后在彩超引导下向目标肾盏穿刺，穿刺成功后拔出针芯可见尿液流出，手术助手向输尿管导管注水的同时置入斑马导丝，复查彩超确定导丝位于肾集合系统后，沿着导丝皮肤切一长约1 cm切口，在导丝引导下用筋膜扩张器扩张皮肤至肾脏通道，在导丝引导下置入工作鞘，液压泵灌注下从工作鞘置入肾镜，明确工作鞘位于肾集合系统及结石位置后，按操作习惯选择气压弹道碎石机或者钬激光碎石机将结石击碎，根据患者术中生命体征、耐受情况、残余结石量及取石时间等评估是否需行二期MPCNL取石（即3～5 d后再次手术，经已留置的肾造瘘管直接置入工作鞘，无需再次行彩超定位穿刺及扩张工作通道，手术过程较一期MPCNL手术简化）。术毕于输尿管内放置5F双J管及14～16F肾气囊造瘘管。术后5～7 d拔除肾造瘘管，2～4周拔除双J管。术后终生随访，每半年复查B超或腹部X线平片1次，若有残余结石增大、肾积液加重、疼痛或者发热等情况可加行静脉尿路造影及CT平扫，根据检查结果决定是否需再次行手术干预。

结 果

一、手术情况

106例均成功建立通道，成功率100%，无因严重并发症或穿刺不成功需中转开放手术者。4例因术中血压不稳定及10例因穿刺时发现肾积脓改经皮肾穿刺造瘘术，留置肾造瘘管后择期行二期MPCNL取石。一期手术时间为（50±20）min，二期手术时间为（30±10）min。所有患者术中均未输血；术中均无出现心肺并发症，无并发胸膜、腹膜及腹内脏器损伤。手术过程见图1。

二、术后情况

106例住院时间为（11±2）d。所有患者术后5～7 d常规复查腹部X线平片或者B超。其中一期取净结石80例，二期取净结石12例，一期结石清除率75.5% （80/106），总结石清除率86.8%（92/106）；有残余肾结石的14例中，残余结石较大（＞1.0 cm）患者配合体外冲击波碎石辅助治疗，其余患者则行口服排石药（尿石通）保守治疗，复查腹部X线平片残余结石陆续自行排出。所有患者中1例于术后3～12 d反复大量出血，每日出血量约300～500 ml，经保守治疗无效，经介入科行超选择性肾动脉栓塞术后治愈。本组患者术后平均随访时间12个月，2例出现术后残余结石排至输尿管上段，经体外冲击波碎石治疗后结石自行排出，其余患者无明显并发症，情况良好。

讨 论

临床上一般把鹿角形肾结石、异位肾结石、多发性肾结石、孤立肾结石、马蹄肾结石、肾结石合并输尿管上段结石等归类为复杂性上尿路结石[1］。这类结石的治疗一直颇为棘手，既往以开放取石术为主，手术难度大、风险高，结石难以取净并容易复发。但随着微创技术的成熟、经验的积累及手术设备的完善，MPCNL已被应用于复杂性上尿路结石。

传统的经皮肾镜技术（PCNL）扩张经皮肾通道达28～30F，穿刺通道较大，创伤也较大，建立经皮肾通道时易发生大出血，手术风险高，限制了其临床应用[2］。MPCNL与传统PCNL手术方式相比，具有创伤更小、恢复更快的特点，极大地减少了手术并发症的发生率及风险[3-4］。

图1 彩超引导下MPCNL手术图

传统的PCNL大多通过X线定位或经验性盲穿[5］。对于MPCNL术中定位方式的选择，国外多采用X线定位，国内则较常用X线定位与B超定位。X线定位的优势在于泌尿外科医生对其操作一般较为熟悉、能于手术中较直观地显示导丝的全貌，但X线透视给医生提供的仅是平面图像，不能反映穿刺角度、肾脏集合系统和结石分布位置等立体信息，因此会降低命中穿刺目标肾盏的准确率[6］；B超引导下经皮肾穿刺被许多泌尿外科医生所接受，但B超分辨率较低，在穿刺过程中，定位点往往会受呼吸等因素影响而出现漂移、需要校正，不能显示穿刺区域肾血供情况、肾段动脉及叶间动脉的分布情况，所以X线定位及B超定位穿刺均有可能损伤肾脏较大血管，使术中大出血等并发症及手术风险大大提高[7］。彩超定位穿刺的优点在于：彩超具的较高灵敏度和分辨率，成像清晰度高，可以使用穿刺针具形成的伪像更好地显示穿刺针具，提高了穿刺的安全性和准确性，术中再结合彩色多普勒血流显像，能准确提供穿刺区域肾血供情况、肾段动脉及叶间动脉的分布情况，并且可以监视进针过程，加大了对穿刺深度的把握程度及最大可能地避开肾内血供丰富区域，降低了术中大出血等并发症的发生率及手术风险，这是X线定位和B超定位所不具备的优势。

MPCNL虽然具有创伤小、出血少、结石取净率高等优点，但仍不可避免地存在相关的并发症。其中感染性休克是最为严重的并发症，一旦发生病死率很高[8］。其主要病理机制是在感染的基础上，由于灌洗液使肾盂内压力增高，尤其是灌洗液流出不通畅时，通过静脉或者淋巴等回流途径使毒素或细菌突然大量进入血液循环，出现严重的全身中毒症状，严重时出现感染性休克，所以术前确诊有泌尿系统感染的患者，均应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感抗生素加强围手术期抗感染治疗。术中的操作也极为重要，术野清晰的情况下尽量减少冲洗次数，同时需保证灌注液流出通畅，若术中穿刺时发现肾积脓，这是严重的泌尿系统感染信号，需果断改行穿刺造瘘术，不可因结石小或者手术时间短而勉强手术，需待控制感染后再行二期手术。还有值得注意的并发症是大出血，既往报道显示，MPCNL术中、术后大出血发生率平均约1%，一旦发生，病情凶险，介入超选择性肾动脉栓塞术是有效的治疗方法[9］。本组1例术后3～12 d反复大出血，考虑是由于碎石过程中摆动肾镜角度过大致肾穿刺口撕裂而出血，经超选择性肾动脉栓塞术治疗后痊愈。结石残留是MPCNL不可回避的一个问题，其原因有以下几点：①由于硬性肾镜观察角度的局限性，当结石与工作通道相平行时，结石不可能经工作通道取出，可另行建立通道或者用软性肾镜取石解决此困难；②患者有肾脏开放手术史、解剖异常等，导致肾盏盏颈狭窄，肾镜不能进入结石所处的肾盏，可换更小的肾镜或输尿管镜解决，行肾盏扩张需谨慎，有可能致大出血；③肾盏结构复杂、盏颈细长结石位置分散、术者操作经验及对腔内解剖的认识等因素亦均可影响结石的残留量[10］。本组14例有残余肾结石，考虑主要由结石与工作通道平行及结石较分散所致。MPCNL致尿外渗也较为多见，多数情况为冲洗液及尿液经穿刺通道渗出至肾周，也可因术中鞘管脱出导致冲洗液直接冲至肾周，一般无需特殊处理，可自行吸收[11］。

综上所述，彩超引导下采用MPCNL治疗复杂性上尿路结石能准确提供穿刺区域肾血供、肾段动脉及叶间动脉的分布情况，可以监视进针过程，命中穿刺目标肾盏成功率高，术中大出血等并发症的发生率及手术风险低，具有创伤小、出血少、结石取净率高等优点，且对医务人员及患者无放射损害，笔者认为这种治疗复杂性肾结石的方法值得在临床推广。

[1]徐友明，王劭亮，余建华，等.经尿道输尿管镜联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性上尿路结石.武警医学，2012，23：557-559.

[2]叶章群，邓耀良，董诚，等.泌尿系结石.2版.北京人民卫生出版社，2010：630-631.

[3]李逊，李天，何永忠，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾脏鹿角型感染性结石的临床评价与风险防范.临床泌尿外科杂志，2010，25：1l-13.

[4]曾国华，麦赞林，袁坚，等.MPCNL治疗上尿路结石：单中心10 452例19年经验报告.中华泌尿外科杂志，2012，33：767-770.

[5]袁坚.X线透视引导是经皮肾镜取石术的主要引导方式.中华泌尿外科杂志，2008，29：660.

[6]梁小东，柳小龙，张启林.B超与C臂X线在引导建立PCI手术通道中的应用比较.新疆医学，2012，42：55-57.

[7]陈奇，黄吉炜，夏磊，等.B超引导微创经皮肾镜取石术并发症分析.中华泌尿外科杂志，2012，33：24-28.

[8]马凯，许清泉，黄晓波，等.结石细菌培养在经皮肾镜取石术中的临床意义.中华医学杂志，2010，90：222-224.

[9]牛强，沈明康，翁超，等.经皮肾镜取石术后并发症原因分析及防治特点.中华泌尿外科杂志，2011，32：432.

[10]王博涵，余琥，姚炜敏，等.微创经皮肾镜碎石术后临床无意义残中期随访结果.中华泌尿外科杂志，2012，33：529-531.

[11]杨波，李建兴，胡卫国，等.两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例经验.北京大学学报（医学版），2010，42：447-450.