生理学实验教学中打结方法的选择

钱锋，鄢进，郑郧，余万桂

(长江大学医学院，湖北 荆州 434023)

生理学是医学院各专业学生必修的一门主干课程，而生理学实验是医学生初次接触和学习活体动物手术操作。因此，在生理学实验教学中引导医学生学习使用正确的手术操作方法对其以后学习专业课实验乃至其职业生涯都至关重要。然而，生理学实验教学任务的都是从事基础学科教育的教师担任，往往脱离临床手术实践，在实验教学过程中，可能忽视对学生正确手术操作方法的指导和纠正，这将导致医学生养成不良手术操作习惯，导致实验失败，甚至会影响学生对实验课的兴趣。本项目以长江大学医学院不同专业的本、专科班学生为教研对象，分析了在涉及兔颈总动脉插管术的两次生理学实验中,不同打结方法的实验意外事故发生率(如结扎后出血和脱管等)和学生对实验教学的满意程度，以期用实际数据引起相关教师的关注。

1 对象与方法

1.1 对象

以长江大学医学院临床医学本科、护理本科、医学影像技术本科和护理专科的15个实验教学班(每班8个实验小组)为研究对象。共分为3组，每组含5个实验教学班(3个本科班和2个专科班)，即40个实验小组(每组4～5名学生)。按照实际教学安排随机分组，适当考虑各专业和本专科学生在各组的平均分布。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在实验教学中不提及或强调正确打结方法，让学生随机发挥。

1.2.2 方结组 教授学生在手术操作中打方结，并随时指导学生，纠正其不正确操作。方结是最基本的手术结，由两道方向相反的单结组成[1,2]。

1.2.3 外科结组 教授学生在手术操作中打外科结，并随时指导学生，纠正其不正确操作。外科结比方结更牢固、更安全，但比方结麻烦费时，所以在教授过程中需要细心讲解具体操作过程。打外科结的第一道单结时应重复绕线两次，然后再反向打第二道单结[1,3]。

1.2.4 评价指标 该研究涉及两个需要颈总动脉插管术的生理学实验项目：①影响兔血液凝固的因素；②兔动脉血压的调节。因其它因素导致实验失败的实验组不在统计之列，如麻醉过量和手术失误导致的大出血等。有效统计实验组次为实验小组数乘以实验项目数(2次)然后减去其它因素导致实验失败的实验组。

1)结扎后出血和脱管次数。结扎后出血统计在实验过程中进行颈总动脉头端或手术过程中出血的静脉结扎后仍然发生滑脱和出血的次数。脱管统计在完成颈总动脉插管术并打结固定后出现滑脱和插管脱出的次数。

2)教学满意度。通过学生提交的实验报告来分析。要求学生在报告的讨论部分以实验心得的形式对教学情况进行客观评价，鼓励学生在报告中提出问题和建议，然后笔者根据学生获益程度(对实验内容的理解和对实验操作的兴趣)，分满意和不满意两种评价，综合评估学生对实验教学的满意程度。教学满意度以对实验教学感到满意的学生所占百分比表示。雷同报告不进行评价和统计。

1.3 统计学分析

本研究为大样本实践案例分析，类似于上市药品的不良反应追踪报告，仅记录有效追踪实验组次与打结方法相关的不良事件发生次数。而教学研究本身亦必须允许学生在实践操作中未能掌握教师传授的正确方法而出现失误。因此，本研究未采用统计学分析方法判定组间差异的显著性。

2 结果

2.1 不同打结方法的实验效果

如表1中所示，在实验操作过程中出现结扎后出血和脱管的次数，方结组对比对照组并无显著改善。而外科结组在整个研究过程中仅出现两次结扎后出血和脱管，明显优于对照组。对照组结扎后出血和脱管发生次数占有效统计实验组次的25%，这说明打结方法的选择会明显影响实验教学质量，值得引起相关教师的高度重视。方结组虽略有改善，发生率降低到19.12%，但比例仍然偏高，不在可接受范围内，故判定选择教授该打结方法为无效。外科结组的打结相关不良事件发生率降低到2.67%，已经明显低于笔者预期的10%可接受范围，故判定选择教授该打结方法为有效。

2.2 学生对实验教学效果的满意度

3个实验组的学生普遍表示对实验教学效果感到满意。如表1中所示，方结组对比对照组略有下降，而外科结组比对照组有明显改善。

表1 不同打结方法的实验效果和教学满意度比较

3 讨论

临床外科手术中止血和缝合都需要打结，而结扎是否牢靠会直接影响手术成败和病人安全。在医学生接触手术操作的初始阶段，如能掌握和习惯正确的手术打结方法，对医学生的职业教育有重要的现实意义[1]。笔者经过一年的教学实践，发现在生理学实验教学过程中，因教师忽视和学生生活习惯，绝大多数学生在手术操作中会选择假结或滑结等不正确的打结方法[2]。这不仅不利于医学生们今后的临床实践，还会直接影响相关实验操作的成功率。

本研究通过比较不同打结方法的实验效果和教学满意度，可以看出使用外科结进行血管和动脉插管结扎可有效防止滑脱造成的出血和脱管，并提升学生对实验教学的满意程度。对照组学生因教师并未特别强调打结方法，即使认真观摩了实验操作演示，但多数实验小组在实际操作中仍会出现错误的打结操作。主要的错误有以下几种：打单结；打两道方向一致的单结；打多道方向一致的单结。临床医学专业本科班有个别学生学习过手术结打法，但都采用的是方结。然而，本研究发现，在实验手术中使用方结的效果对比对照组并不显著。笔者在实际教学过程中发现，学生由于初次接触手术操作和学习手术结，所以在打结过程中手法比较生疏，在打第二个单结时容易造成第一个单结的松脱。而外科结在打第1个单结时需重复绕线两圈，这样增大了第一个单结与血管的接触面积，因而可有效防止在打第二个单结时造成的第一个单结松脱[1,3]。

数据显示教学满意度的组间差异并不明显，这可能是因为学生在对教师进行评价时碍于情面从而有失客观。其中的不满因素多来源于其它教学条件的不足，或因麻醉过量和手术失误而导致的实验失败等与该研究不相关的因素。而方结组的学生在努力学习正确打结方法后未能获得预期效果，因此反而出现教学满意度下降的情况，这提醒我们，在选择实验操作方法时，除了参考文献资料外，还应重视学生实际情况和比较实际教学效果。在本教研室的另一项关于协同教学模式的研究中，我们发现多名教师合作进行实验教学也可达到优势互补的效果，从而有利于建立更标准、更有效、更有意义的生理学实验教学方案[4]。通过这些教学研究可以看出，重视培养学生对实验的兴趣、重视培养学生正确的操作规范和重视培养教师自身综合能力能明显提高教学质量和学生对教学的满意度。

综上所述，在生理学实验教学中指导学生以外科结进行手术打结操作可有效提高实验成功率和学生对实验操作的兴趣，进而培养学生掌握正确的手术操作方法，提升其职业素养。

[参考文献]

[1]马榕, 吕斌. 手术结及打结方法的规范与进展[J]. 中国实用外科杂志, 2006, 26 (1):31-32.

[2] 李宁. 外科手术打结常见的错误和打方结要点[J]. 山西医药杂志, 2005, 34 (11):935.

[3] 顾树南. 打外科结的新方法[J]. 人民军医, 1989:72-73.

[4] 余万桂, 鄢进, 张道明, 等. 协同教学模式在医学机能学实验教学中的应用[J]. 基础医学教育, 2013, 15 (11):1018-1020.