输尿管插管预防妇科疑难腹腔镜手术中输尿管损伤

王芬 吴成勇

(新疆维吾尔自治区人民医院妇科，新疆 830001)

输尿管损伤是妇产科腹腔镜手术最严重的并发症之一[1]。 对于妇科疑难腹腔镜手术，如宫颈肌瘤、阔韧带巨大肌瘤、子宫腺肌病合并巧克力囊肿以及当患者有多次手术史或行宫颈癌根治术时，盆腔组织结构的改变或粘连或术中出血较多都易引起输尿管损伤。近年来，我院对181例妇科疑难腹腔镜手术患者在术前行输尿管插管，并与201例行妇科腹腔镜手术但未行输尿管插管的患者相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年1月—2013年10月在我院行妇科疑难腹腔镜手术且术前放置输尿管导管的患者181例，年龄18～ 67岁，平均42.8岁；其中因宫颈癌行宫颈癌根治术13例,全子宫切除术47例,复杂的多发性子宫肌瘤挖除术38例，子宫阔韧带肌瘤剔除术8例，宫颈肌瘤剔除术11例，因子宫内膜癌行子宫内膜癌分期手术10例，因卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剥除术22例，双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+盆腔异位病灶清除术+盆腔粘连松解术32例。另外，以2011年1月—2013年10月在我院行妇科腹腔镜手术但术前未行输尿管插管的201例患者作为对照组， 年龄26～69岁，平均46.7岁；其中宫颈癌8例，全子宫切除术52例，多发性子宫肌瘤挖除术67例，子宫内膜癌7例，卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术41例，双侧卵巢巧克力囊肿剔除术+盆腔异位病灶清除术+盆腔粘连松解术26例。

1.2 手术方法 全身麻醉后，患者取膀胱截石位,以0.5％碘附消毒外阴、尿道口，铺巾后将膀胱镜经尿道口送入膀胱,找到双侧输尿管开口处,用5号输尿管导管(硬管)插入25 ～ 30 cm，外端以胶布固定防止滑脱；置管成功后，留置氟雷氏尿管，将输尿管导管与氟雷氏尿管固定在一起后行腹腔镜手术；术中观察输尿管走行,如分辨不清,可来回抽送导管，直至腹腔镜下可清晰显示输尿管的位置，从而避免因输尿管解剖位置不清或改变所致的损伤；手术结束后取出双侧输尿管导管,留置氟雷氏尿管。

2 结 果

研究组术前行输卵管插管时，2例置管失败，1例因左侧输尿管始终不能插入，原因不明，但可顺利插入右侧输尿管导管；另1例为左侧输尿管畸形，右侧输尿管导管可顺利插入；置管成功率为98.90％(179/181)。研究组腹腔镜手术进行顺利，术中及术后均无输尿管或膀胱损伤发生。对照组术前未行输尿管插管，尽管术中小心谨慎操作，但仍有2例发生输尿管损伤，2例发生膀胱损伤。对照组2例输尿管损伤中1例为因双侧卵巢巧克力囊肿而行双侧卵巢巧克力囊肿剥除术+盆腔异位病灶清除术+盆腔粘连松解术，术中粘连严重，未及时中转开腹，分离右侧盆壁粘连时误伤右侧输尿管；另1例为行宫颈肌瘤剔除术时出血过多，在腹腔镜下反复电凝止血时误伤左侧输尿管；2例均因患者于术后1周左右腹胀腰痛明显且呈进行性加重而行静脉肾盂造影发现，经开腹行输尿管修补术并留置双J管，术后2个月均治愈。2例膀胱损伤患者均在腹腔镜下行全子宫切除术，患者既往均有剖宫产史，因膀胱与子宫下段粘连较紧密，下推膀胱时损伤了膀胱，术中均及时发现，及时行膀胱修补术，术后留置尿管2周，2例均治愈。两组手术时间、术中出血量比较见表1。

表1 两组手术情况及并发症比较

3 讨 论

输尿管损伤是妇科腹腔镜手术中常见且最严重的并发症，其发生率为0.3％ ～ 3.8％[2]。输尿管损伤易导致尿外渗、盆腔感染、输尿管阴道漏、输尿管梗阻等并发症。本研究对行妇科腹腔镜手术的患者在术前进行输尿管插管，结果无患者发生输尿管及膀胱损伤，且与对照组相比,既缩短了手术时间，又减少了出血量。对照组输尿管损伤2例,膀胱损伤2例。因此，对于行妇科腹腔镜手术的患者，术前进行输尿管插管可降低输尿管损伤的发生率，也有利于减少手术时间和术中出血量。输尿管逆行插管用膀胱镜即可进行,无膀胱镜的可用宫腔镜代替，操作简便，现将相关问题归纳如下。

3.1 输尿管插管的适应证及插管时间 (1)肿瘤浸润转移或严重感染造成盆腔器官广泛粘连；(2)宫颈及阔韧带肌瘤使输尿管移位；(3)阴道穹隆部肿瘤紧贴膀胱和输尿管；(4)术前估计可能会有术中大出血需快速止血。输尿管插管时间应选择在术前30 min,术毕即予拔除,这样无需行尿道表面麻醉,且缩短了输尿管导管的留置时间,减少了患者的痛苦,同时降低了泌尿系统逆行感染的发生率。

3.2 输尿管插管时的注意事项 (1)选择合适的输尿管导管,包括其直径和长度，如导管过细，则术中来回抽送时输尿管移动不明显,且易损伤输尿管内膜；如导管过粗则增加了插管难度,尤其对于输尿管内口有变异或合并膀胱憩室者；(2)输尿管导管插入深度一般为25 cm,避免插入过深，以免造成插管后血尿流出或长时间血尿；(3)将2根输尿管导管分别与弗雷氏尿管绑在一起夹于大腿一侧,防止滑脱,亦便于经阴道操作和分别抽动导管。

3.3 术中注意事项 为避免输尿管损伤，本研究术前在膀胱镜下先行双侧输尿管逆行插管再行腹腔镜手术；术中处理易损伤部位时由助手来回抽动导管，以利于术者在镜下清楚观察输尿管的走形及位置，以避开输尿管；尽量应用超声刀或LigaSure止血，减少单极电凝的应用；术毕取出导管，持续导尿48 h 后拔除导尿管。

3.4 术后不适及处理 本研究中研究组有18例术后出现血尿,消失的中位时间为6 h,3例系拔出导管后即出现明显血尿，即刻加快输液速度或静脉推注呋塞米20 mg 后血尿明显减轻；5例术后出现明显血尿时间超过12 h,加快输液速度后消失。患者偶有腰腹部轻微胀痛,在增加饮水量及应用止痛药物后,症状在短时间内即消失。本研究中术后常规应用抗生素3 d，泌尿系感染症状较少见。

综上所述，腹腔镜术前行双侧输尿管逆行插管，可以在保护输尿管的同时缩短手术时间，减少术中出血量，也可减少因腹腔镜手术时间较长而引起的气腹等相关并发症的发生，值得推广。

[1]Gilmour DT，Baakett TF．Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canad[J].Obstet Gynecol，2005，105(1): 109-114.

[2]成九梅． 盆腔腹腔镜手术中输尿管损伤的临床特点及技术防范[J]． 北京医学， 2009，31( 5): 293-295.