李遇春教授“抓主症”治疗胃痛的经验述要

李红 高建炜

李遇春教授“抓主症”治疗胃痛的经验述要

李红 高建炜

目的 介绍宁夏名老中医李遇春教授独特的“抓主症”辨证治疗胃脘痛经验。方法 从大量的李遇春教授治疗胃痛的病案中进行归纳总结。结果 总结出8个常用治疗胃痛的“抓主症方”。并介绍了各个方剂的药物组成及选用标准。结论 抓主症的治疗方法在临床辨证治疗时, 能起到执简驭繁提高疗效的作用。

胃痛；中医治疗；抓主症；经验述要

李遇春教授从医四十余载, 在辨证治疗胃病中积累了丰富的经验。李教授在辨证治疗胃痛之时, 采取以辨痛为纲, 以辨兼证为目, 突出一、二个主要辨证点, 或一、二个主要问题方面, 根据中医的辨证方法思考, 据此确立本病的主要证型, 以决定治疗方向, 起到执简驭繁的效果,对初学者尤能起到好学易记的效果。李教授将这种方法称为“抓主症”治胃痛法。现将李老抓主症治胃痛经验介绍如下。

李教授将胃痛病分为以下证型, 每型抓住很少几个辨证要点就可诊断、治疗, 易记好用。

1 胃虚痛

辨别本型胃痛证的要点有二：一是胃痛的性质属“虚痛”,二是有全身虚弱表现。

虚痛：胃脘隐痛, 或绵绵而痛, 胃有向内抽吸感, 多痛在空腹, 得食则减, 揉按亦轻, 或按之胃脘部有空虚感。全身的虚弱表现：本型多见于无力型患者, 身材瘦弱, 胸廓扁平, 喜俯卧睡眠, 纳食较少, 大便常溏, 倦怠乏力。脉弱或稍带弦象, 舌淡而胖, 边有齿痕, 舌苔薄白。有以上两点即可确认为胃虚痛。

治疗：宜温中健脾, 益气养血。方用加味香砂六君子汤：炙黄芪12 g, 当归10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 党参15 g, 炒白术10 g, 炮姜6 g, 茯苓10 g, 海螵蛸10 g,浙贝母6 g, 木香10 g, 砂仁6 g(后下), 大枣4枚(擘)水煎服。

按语：脾主运化, 胃主纳谷, 一表一里, 胃主降, 脾主升, 胃当通, 脾当守, 共同完成食物的消化吸收。因脾虚不运, 饮食之精华不能吸收故体质虚弱, 体虚则胃虚,胃虚则痛, 虽痛而不甚。中医有实则阳明, 虚则太阴之说,阳明者胃也, 太阴者脾也。本型胃痛, 病虽在胃, 但治疗时则重点在脾。脾健则胃强, 胃强则不痛。虽云痛者不通也,通则不痛, 痛则不通, 然此痛由虚, 不可用香燥药疏之过甚。补之亦通之, 是塞因塞用之法也。另外本方也可用作其他型胃脘痛缓解期的治疗, 可有固疗效与防复发的作用。

2 胃寒痛

胃寒痛又有虚寒与寒实两型。

辨别本型胃痛证的要点是：两型共同具有胃寒症状,如胃痛时喜温熨, 喜热饮食, 泛吐清水, 畏寒肢冷, 常因受寒引发。然后再分虚实, 伴有虚证者为虚寒证, 无虚证者为寒实证。

2.1 虚寒型 病胃痛日久, 身体虚弱除伴有胃寒症状又伴有上述胃虚痛中主要症状(见前文, 此处略)。虚寒胃痛,其痛多缓, 常绵绵作痛, 时好时犯。

虚寒胃痛宜温养中气, 方用黄芪建中汤加味。炙黄芪15 g,炒白芍20 g, 桂枝10 g, 炙甘草6 g, 炮姜6 g, 大枣4枚(擘), 饴糖30 g(烊化分冲), 水煎服。

按语：黄芪建中汤出自《金匮》, 用治“虚劳里急诸不足”。加当归即为归芪建中汤。解放初之名医秦伯未先生曾极力推荐用本方治疗溃疡病, 并运用炮姜代替生姜既可增加温中效果, 又可减少生姜辛辣对胃的剌激作用。用本方时抓住以上“虚寒”辨证要点, 虚分为体虚(身体瘦弱)、胃虚(饥则易痛, 得食则减)；寒分为体寒(畏冷肢凉)、胃寒(食冷加重, 得热则减)。

2.2 寒实型 有上述寒证表现。又新近患病, 体质不虚,多因饮食生冷或胃脘直接受寒凉, 引起胃脘剧烈疼痛者可诊为寒实痛。

寒实胃痛宜温中散寒, 方用自拟温中止痛汤, 干姜6 g, 厚朴6 g, 枳壳10 g, 高良姜6 g, 木香10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 水煎服。

按语：此型所谓寒实之“寒”是指常有明显受寒史,并伴有一系列全身寒性征象, 所谓“实”不是指大便秘结,而是指病程短, 无明显体质虚弱症状。虽或可有腹胀不得矢气, 不排大便之症状, 此时或可用大黄通腑气, 但必须配干姜、肉桂、胡椒等温里之药成温下之方。但多数患者不必用泻药, 在温药的作用下“气得温则行”, 腑气常可自通,通气后脘痛可自愈。

3 胃气痛

辨别本型胃痛证的要点是：除胃痛外, 要有气滞的症状。胃脘痛而兼胀, 牵及两胁, 攻冲走窜, 得嗳气或矢气后可稍缓解。且与情绪变化有关, 即生气后胃痛加重, 情绪好时胃痛减轻, 喜太息(即所谓肝气不舒, 肝木尅脾)。舌脉：舌苔薄白, 脉弦。

治疗：宜疏肝理气, 和胃止痛, 用柴胡疏肝散加减治疗：柴胡10 g, 炒枳壳10 g, 炒白芍20 g, 木香10 g, 砂仁6 g(后下), 制香附10 g, 陈皮10 g, 川楝子10 g, 海螵蛸10 g, 浙贝母6 g, 神曲10 g, 水煎服。

按语：本型胃气痛, 主要抓住两个字, 一是气, 二是肝。“气”是指脘腹中有积气, 此气滞留不行则胀, 行而不畅则走窜作痛, 痛而兼胀。气积过多, 则可稍泄, 上溢则嗳, 下泄则矢气多。二是抓肝气不舒诸证, 如脘痛连胁和喜太息, 胃痛与情志变化有关等。肝性喜条达而恶抑郁,性喜计较, 情绪不畅则肝气郁结, 极易尅脾及胃而致胃痛。

4 血瘀痛

辨别本型胃痛证的要点是：有胃痛又兼瘀血证的表现。胃脘局部瘀血表现为：痛如针刺, 或如刀割, 痛处或有积块, 多夜间疼痛加重, 痛有定处, 或有呕血黑便；全身的瘀血表现为：面色晦黯无华, 口干渴, 但欲嗽水不欲咽,唇舌紫黯, 或舌上有瘀点、瘀斑, 女性患者可见月经不调,血块较多, 脉常带涩象。

治疗本证宜活血化瘀为主, 理气止痛为辅。方用自拟活血止痛三合汤。丹参30 g, 檀香3 g(后下), 砂仁3 g(后下), 五灵脂10 g, 蒲黄10 g(包煎), 元胡10 g,川楝子10 g, 三七粉(分冲)3 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g,海螵蛸10 g, 水煎服。如有呕血, 黑便加白及10 g, 大黄6 g, 黄连6 g。出血过多加大剂量人参。

按语：胃痛日久常由气及血, 所谓久痛入络。气血之辨在于胀痛走窜与剌痛不移之分。且入血后可伤血动血,会造成出血(吐血或便血), 出血之后又可造成新的瘀血及血虚。饮酒嗜辣是最易造成出血的原因。少量出血可用上方,大量呕血可用《金匮》的泻心汤加云南白药、白及。

5 胃灼痛

辨别本型胃痛证的要点是：一是胃脘有明显的热感：脘部有灼热感, 常有较重的反酸、嘈杂；二是全身有明显的热象:烦躁易怒, 口干渴, 大便干燥, 或粘滞不爽。舌红,苔黄, 脉数弦。

治疗本证宜清热和胃, 制酸止痛。用加味左金汤治疗：黄连6 g, 吴茱萸3 g, 蒲公英30 g, 龙胆草6 g, 煅瓦楞子30 g(先煎), 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 海螵蛸10 g, 浙贝母6 g, 生大黄1.5 g, 水煎服。

按语：本型以胃脘热痛, 嘈杂反酸为主证, 是因饮食不周, 性喜烟酒, 嗜食麻辣, 致胃中积热。因热生酸, 因酸而嘈杂, 嘈甚即为痛。故清热为治本, 制酸为治标, 止痛是目的, 节制饮食为防复发的关键。

6 阴虚胃痛

辨别本型胃痛证的要点是：一是舌苔少或无苔, 二是绝无反酸, 喜食酸甜食物。胃痛有此两点即可诊为属胃阴虚型(或兼有肾阴虚)。

治疗本型胃痛宜养阴和胃。方用自拟百合益胃汤：百合30 g, 丹参30 g, 乌药5 g, 沙参15 g, 玉竹15 g, 麦冬15 g, 乌梅10 g, 炒川楝子10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草10 g, 水煎服。

按语：此型胃痛常由其他型日久转变而来。多由屡用温热、香燥之品伤及胃阴而成。一般虽痛不甚, 胃酸缺乏与舌苔少或无苔是本证辨证的眼目, 口干便结是常见的伴有证, 胃镜多示为萎缩性胃炎。但切记不能一见胃镜诊为萎缩性胃炎者即用养阴之方, 因萎缩性胃炎多数患者仅是胃窦部黏膜萎缩, 而其它部分胃黏膜仍然大量分泌胃酸, 从而表现出胃酸多的症状, 用本方效果并不好。日久胃阴不足可发展为胃肾之阴同虚, 则应加熟地等补肾阴之品。

7 胃下垂痛

凡胃痛患者经钡透确诊为胃下垂者均可用加减补中益气汤治疗：炙黄芪30 g, 党参15 g, 升麻5 g, 厚朴6 g, 枳壳30 g, 当归10 g, 炒白术10 g, 葛根10 g, 木香10 g,砂仁(后下)6 g, 水煎服。

8 复杂型胃病治法

胃痛日久病情往往比较复杂, 多见寒热错杂, 升降失常, 气血瘀滞, 虚实互见, 以上各型胃痛症状均可相兼出现。用李教授自拟参芪五合汤治疗, 效果相当好。方用：党参15 g, 炙黄芪15 g, 元胡10 g, 川楝子10 g, 炒白芍20 g, 炙甘草6 g, 高良姜6 g, 制香附10 g, 丹参20 g,木香10 g, 砂仁6 g(后下), 海螵蛸10 g, 浙贝母6 g,蒲公英30 g, 水煎服。

9 小结

李教授的抓主症治疗胃痛的方法, 是受到《伤寒论》和已故名医印会河先生的启发产生的。《伤寒论》在小柴胡汤条下提出“有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉俱”的理论。小柴胡汤证在临床上可能出现的症状有很多, 如口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕, 腹中痛等。实际临床上很难见到小柴胡汤各证悉俱之患者。作者常见李教授仅据往来寒热一个主症即用小柴胡汤,且往往效如桴鼓。印会河老先生是李教授在北京中医学院上大学时的授课老师, 对李教授影响颇深。印会河［1］《中医内科新论》中提出执简驭繁的“抓主症”法, 书中有抓主症的35个方剂, 临床用之效果十分可靠。受此启发, 李教授在治胃病临床中, 对每种胃痛在纷繁的症状中找出几个主要症状或归纳出几个证候群, 进行辨证施治, 次要证可忽略不计, 起到执简驭繁的作用。经过第三批、第四批乃至目前正在进行的第五批全国老中医药专家临床经验继承工作的带教中, 证明这种方法是可行的, 特整理出来以供临床借鉴。

750004 宁夏医科大学(李红)；宁夏疾病预防控制中心(高建炜)