原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）误诊为肾结石与转移性骨肿瘤1例

马文杰 张 尧 何顺梅 吕朝阳 于明香△

（1复旦大学附属中山医院内分泌科 上海 200032；2山东大学齐鲁医院内分泌科 青岛 266035）

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）误诊为肾结石与转移性骨肿瘤1例

马文杰1，2张 尧1何顺梅1吕朝阳1于明香1△

（1复旦大学附属中山医院内分泌科 上海 200032；2山东大学齐鲁医院内分泌科 青岛 266035）

原发性甲状旁腺功能亢进症（primary hyperparathyroidism，PHPT）是由于甲状旁腺本身病变（包括腺瘤、增生、腺癌等），引起甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）的合成与分泌过多，从而导致钙磷代谢紊乱的一组疾病。其临床表现主要包括高血钙、骨骼病变和泌尿系结石等症状，可单独出现或合并存在。PHPT累及骨骼时，可导致骨痛、纤维囊性骨炎、病理性骨折和骨骼畸形，因其表现缺乏特征性，常被误诊为原发性或转移性骨肿瘤。本文报道1例误诊为肾结石与转移性骨肿瘤的PHPT病例。

临床资料患者，女，60岁，因“反复肾结石5年，双膝活动不便2年余，全身骨痛1个月”于2011年4月收治入院（中山医院）。患者自2006年起反复出现双侧肾结石，曾7次在当地医院行体外震波碎石术，未对肾结石原因进行检查。2009年初起出现双膝活动不便伴疼痛，未行系统诊治。2011年3月起出现全身骨痛，以右髋部为著，严重影响活动，坐位或卧位略缓解。1个月后在当地医院就诊，血钙2.80mmol/L（正常参考值2.15～2.55mmol/L）；骨密度检查提示骨质疏松；双侧骶髂关节CT平扫示：右侧髂骨、坐骨见异常密度影，局部骨质呈膨胀性囊性改变，骨皮质变薄，以右侧髂骨较明显（图1）。当地医院考虑转移性骨肿瘤，给予戴芬、降钙素对症处理。因效果不佳，为明确诊断及进一步治疗收入我院。

入院体检：T 37℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/80mmHg（1mmHg=0.133KPa，下同），身高153cm，体重52kg，BMI为22.21kg/cm2，营养中等，神志清楚，轮椅中推入病房，全身皮肤黏膜未见明显异常，浅表淋巴结未及肿大，甲状腺不大，颈部未触及肿块，心肺腹（-），双下肢活动不灵活，双髋关节屈曲受限，右髋部压痛（+）。

图1 双侧骶髂关节CT平扫：髂骨（A）和骶骨（B）骨质呈多发囊性改变（箭头所示）Fig 1 Bilateral sacroiliac joints CT-scan：multiple cystic changes of ilium（A）and ischium（B）（arrows）

入院后查血尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、甲状腺功能、肿瘤标志物基本正常，多次查血钙为2.90～3.15mmol/L，血磷0.93～0.97mmol/L（正常参考值0.92～0.98mmol/L），尿钙5.27～10.05mmol/24h（正常参考值2.5～8mmol/24h），尿磷16.4～20.3mmol/24h（正常参考值12.9～42mmol/24h），血PTH399.3～600.5pg/mL（正常参考值15～65pg/mL），骨钙素（OCN）＞300ng/mL（正常参考值8.9～29.1ng/mL），Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（β-CTX）4.82ng/mL（正常参考值0.13～0.9ng/mL），Ⅰ型前胶原氨基末端肽（PINP）504.5ng/mL（正常参考值21.3～112.7ng/mL），碱性磷酸酶（ALP）332U/L（正常参考值42～128U/L）。颈部彩超示：左侧甲状腺下极后方见21mm×11mm低回声区，考虑甲状旁腺来源可能性大。99mTc-MIBI甲状旁腺显像示：左甲状旁腺区占位伴功能亢进（图2）。99mTc-MDP骨显像示：颅骨、下颌骨、肋骨放射性摄取增高，代谢性骨病表现；右髂骨、坐骨溶骨性骨质破坏伴放射性异常浓聚，棕色瘤可能。

图2 99mTc-MIBI甲状旁腺显像Fig 2 99mTc-MIBI parathyroid imaging

综合患者症状、体征及辅助检查，诊断为PHPT，给予密盖息50IU肌注qd，并行术前准备，2011年5月行左侧甲状旁腺切除术。术中探查右上、右下、左上甲状旁腺无明显异常，左下甲状旁腺直径约3cm×2cm，予完整切除，术后病理诊断为甲状旁腺腺瘤。术后1日，血钙2.33mmol/L，PTH 38.5pg/mL；术后2日出现口周、指端麻木，血钙2.07mmol/L，给予补充钙剂、维生素D后血钙维持在2.27～2.42mmol/L；术后10日骨痛明显缓解；术后半年全身骨痛基本消失。随访至术后2年，全身无自觉不适，血钙、血PTH正常，骨代谢标志物OCN、PINP、β-CTX、ALP均正常，术后2年复查骨盆CT见纤维囊性骨炎仍然存在，但较术前已有所改善。

讨论PHPT是一种较少见的内分泌疾病，主要临床表现为反复发作的肾结石、广泛骨损害及高钙血症引起的一系列神经精神与消化系统症状，由于该病进展缓慢，临床表现复杂多样，极易误诊漏诊。周建平等［1］回顾分析了1994至2004年间国内PHPT被误诊病例231例，其中被误诊为风湿性关节炎60例（26％），泌尿系结石41例（17.7％），病理性骨折37例（16％），类风湿性关节炎32例（13.9％），骨肿瘤15例（6.5％）。

本例患者的突出临床表现为反复肾结石与全身骨痛，主要化验异常为高血钙和高PTH，CT检查见右侧髂骨、坐骨溶骨性破坏。恶性肿瘤和PHPT是引起高钙血症的最常见病因，占高钙血症全部病因的90％以上［2］。该患者在当地医院就诊时，基层医师由于对PHPT认识不足，仅根据高钙血症和溶骨性骨骼病变就诊断为转移性骨肿瘤，忽略了检查血PTH这一重要线索，从而导致误诊。恶性肿瘤和PHPT鉴别的要点为：（1）恶性肿瘤介导的高钙血症，血PTH水平受抑制；而PHPT所导致的高钙血症，血PTH水平明显升高。（2）转移性骨肿瘤一般可找到原发病灶，其造成的骨破坏区边界不清，进展较快，常形成软组织肿块；而PHPT引起的纤维囊性骨炎表现为单发或多发的囊状透亮区，边界清楚，皮质膨胀变薄［3］。此外，反复肾结石病史也是一条非常重要的诊断线索，但易被临床医师孤立看待，以致误诊多年，延误了对原发病的治疗。除反复泌尿系结石外，有如下表现的患者亦是PHPT的高危人群：诊断为风湿性或类风湿性关节炎但久治不愈者，与年龄不相符的骨质疏松者，自发性骨折者，反复不愈的消化性溃疡者，口干、多饮、多尿但血糖正常者，以及不明原因的恶心、呕吐、纳差、便秘者。对上述人群，临床医师应提高警惕，重点筛查。

对于有症状或并发症的PHPT患者，应进行手术治疗［4］。患者术后由于血PTH水平骤降，可出现低钙血症，轻者仅有面部、口周发麻，重则手足搐溺，应根据病情给予补充钙剂与维生素D制剂，以维持血钙在正常水平。多数PHPT患者在术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月明显改善，骨结构的恢复则需2～4年或更久［5-7］。本例患者术后半年骨痛已基本消失，但术后2年随访骨盆CT见纤维囊性骨炎仍然存在，与文献报道相符合。分析该患者年龄较大，病程较长，骨骼修复所需时间较长，目前仍在继续随访中。

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）；误诊；肾结石；转移性骨肿瘤

［1］周建平，李晓莉，董明，等.我国原发性甲状旁腺功能亢进症的误诊情况分析［J］.中国现代医学杂志，2006，16（7）：1040-1042.

［2］刘建民.高钙血症的病因分析及其鉴别诊断思路［J］.诊断学理论与实践，2006，5（6）：474-476.

［3］林明强，宋文静，姚占成.原发性甲状旁腺功能亢进性骨病的影像学表现［J］.临床放射学杂志，2010，29（3）：409-411.

［4］Eigelberger MS，Clark OH.Surgical approaches to primary hyperparathyroidism［J］.Endocr Metab Cltn North AM，2000，29（3）：479-483.

［5］Pyram R，Mahajan G，Gliwa A.Primary hyperparathyroidism：skeletal and non-skeletal effects，diagnosis and management［J］.Maturttas，2011，70（3）：246-255.

［6］中华医学会骨折疏松和骨矿盐疾病分会.原发性甲状旁腺功能亢进症诊疗指南（讨论稿）［J］.中华全科医师杂志，2006，5（8）：461-464.

［7］Kerschan-Schindl K，Riss P，Krestan C.Bone metabolism in patients with primary hyperparathyroidism before and after surgery［J］.Horm Metab Res，2012，44（6）：476-481.

△Corresponding author E-mail：yu.mingxiang@zs-hospital.sh.cn

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10.3969/j.issn.1672-8467.2014.05.026

2013-10-12；编辑：沈玲）