重症急性胰腺炎早期肠内营养预防胃肠功能衰竭

吕培华

(荆门市中医医院(石化医院) 脾胃肺科，湖北 荆门，448039)

重症急性胰腺炎(SAP)是基于高分解代谢基础的一种严重疾病，激活胰酶可使胰腺及胰腺周边组织进行自身消化[1]。该病发展迅速，病情险恶，常发生多脏器衰竭(MOF)，病死率达30%～40%，预后较差，是一种临床较为普遍的危重急腹症[2]。由于该病病情复杂且变化快，治疗极为棘手。胃肠功能衰竭是SAP所有并发症中最为常见的，多在其他脏器衰竭前发生，是一种MOF的局部表现，亦是治疗SAP的难点和重点[3]。本研究即探讨早期肠内营养在预防SAP患者出现胃肠功能衰竭中的意义。

1 资料与方法

分析2012年2月—2014年2月本院治疗的SAP患者临床资料。入组标准：根据患者症状(不同程度的腹痛、腹胀)、体征(腹膜刺激征)、增强CT表现(胰腺肿胀，周围脂肪出现水肿，胰周有不同量的液体聚积，坏死程度有所不同)，结合中华医学会2003年制定的SAP诊治指南明确诊断为SAP的患者；无失血性休克等危重状况；无急诊手术指征。排除标准：伴有重度心、脑、肝、肾等疾患者；伴有脑部器质性疾病或严重精神疾患者。

入组患者根据治疗方案随机分为对照组(常规治疗组)和观察组(常规治疗+早期肠内营养组)。对照组患者给予综合治疗：包括心电监测、禁食、胃肠持续减压、吸氧、脉氧监测，早期选择的抗生素需能穿透血胰屏障且要广谱高效杀菌，立即行细菌培养，依据药敏培养结果及时减小抗菌覆盖面，使抗感染成为目标性治疗；生长抑素阻碍胰液分泌；质子泵抑制剂(PPIs)、H2受体拮抗剂阻碍胃酸分泌；连续3～5 d持续24 h使用奥曲肽静脉点滴；改善微循环、补充血容量，对重要器官功能起保护作用，纠正酸碱紊乱，保持水电解质平衡。观察组患者在对照组治疗基础上早期添加肠内营养液(能全力，华瑞制药，经鼻空肠管给予)，根据其耐受情况，以500 mL/d和50 mL/h速度开始给予，通常过渡至全量1 500～2 000 mL/d和速度为100～150 mL/h需2～3 d，患者恢复正常饮食后，逐步减量直至停止。疗效评定标准：显效，血淀粉酶的化验指标表现正常，腹痛症状3 d内全部消失；有效，血淀粉酶的化验指标表现正常，腹痛症状5 d内大部缓解；无效，血尿淀粉酶的化验指标未降仍高，腹痛症状5 d 后仍然存在。治愈率=( 有效例数+效例数)/ 总例数×100 %。比较2组患者的疗效(包括患者症状缓解时间、血淀粉酶正常时间、胰腺水肿恢复时间)、预后(包括治疗有效率、急诊手术比例、死亡率)和胃肠功能状况(包括胃肠粘膜出血、中毒性肠麻痹、胃肠功能衰竭比例)等指标。

2 结 果

本研究共纳入研究对象70例，观察组和对照组患者各35例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比较性。见表1。

表1 观察组与对照组一般资料比较

2组患者治疗效果包括患者症状缓解时间、血淀粉酶正常时间、胰腺水肿恢复时间，见表2。

2组患者的预后相关指标包括治疗有效率、急诊手术比例、死亡率，见表3。

表2 观察组与对照组疗效比较 d

表3 观察组与对照组预后比较

2组患者治疗后胃肠功能状况指标包括胃肠黏膜出血、中毒性肠麻痹、胃肠功能衰竭比例等，见表4。

表4 观察组与对照组胃肠功能比较

3 讨 论

SAP占急性胰腺炎10%～20%，是临床较为常见的一种急腹症，病情凶险，合并并发症多，病死率较高。饮食是SAP患者的禁忌，其可影响SAP的疗效[4]。因食物中所含有的酸性食糜进入十二指肠后可促进胰腺分泌，使肠管压力骤然增高，使得胰腺病变加重[5]。故而SAP治疗常强调非手术为主，如禁食、胃肠减压、镇痛、胰液分泌和抑制胃液，镇痛解痉，纠正酸碱及水电解质平衡失调，使内环境维持稳定，预防感染，以及内镜治疗等[6]。但是禁食时间长，肠黏膜很少受到食物刺激造成营养不足，肠黏膜萎缩而损害肠屏障功能，同时肠细菌易位，增加了肠源性感染的发生率。因此有学者提出：营养支持是治疗SAP的重要手段之一，肠内营养对SAP患者不仅仅是营养支持，且具有独特有效完整保持肠黏膜的屏障功能，胃肠道黏膜通过肠内喂养能得到机械刺激和营养物质，使黏膜的完整性得到保持[7]。大量临床和动物试验都显示，早期肠内营养可有效预防胃肠黏膜的萎缩，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和细菌移位情况减少，然而，此作用与喂养时间相关，与喂养量无关；同时，可缓和SAP急性期炎性反应，增强机体免疫力，改善疾病转归。另外研究表明：从Treitz韧带远端的小肠予以肠内营养，基本不刺激胰腺外分泌的功能[8]。由于胰腺分泌受提供营养物质模式影响较大，实施十二指肠或胃内喂养能显著刺激胰腺分泌，而将鼻空肠营养管行空肠喂养对刺激胰腺分泌的作用相对较弱，故本组所有患者均采用在Treitz韧带以下行空肠喂养实施肠内营养，且连续滴注，有效避免了由高渗性肠内营养液引发的渗透和容量作用引起腹泻、倾倒综合征和急性肠扩张等并发症[9]。选择肠内营养实施的时机：本组患者在胃肠功能回归正常后均即刻开始，发病平均5 d左右，患者均能较好地耐受，无呕吐、腹泻等不良反应和腹胀腹痛加重情况，也无胰腺炎出现反复的现象[10]。因此，SAP早期通过空肠实施肠内营养是可行且安全的。本研究发现，肠内营养组患者疗效包括患者症状缓解时间、血淀粉酶正常时间、胰腺水肿恢复时间均显著短于对照组，而预后相关指标包括治疗有效率明显优于对照组，急诊手术比例、死亡率低于对照组。本研究结果还发现，肠内营养组患者胃肠功能状况明显优于对照组，而发生胃肠功能衰竭的比例也显著降低。

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