氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗与大剂量血管紧张素受体拮抗剂对降低晨峰血压的疗效比较

朱志标，肖阳娥

(广州军区广州总医院附属一五七医院 综合内科，广东 广州，510510)

良好的血压控制可明显减少与心血管疾病相关的死亡率和发病率[2]。然而，服用单一降压药物治疗往往不能达到目标血压水平，因而需要同时服用2种或2种以上的降压药[3]。

清晨家庭自测血压(MHBP)升高是导致心血管疾病死亡率和发病率的重要因素[4-5]。本研究比较氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗与大剂量ARB对降低晨峰血压的疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

选取2011年10月—2013年11月就诊于本院的高血压患者，当患者清晨的家庭自测收缩压≥135 mmHg时，无论其舒张压为多少均判定其患有清晨高血压。排除标准：无法家庭自测血压；≤20岁或≥80岁；舒张压≥120 mmHg; 肝肾功能不全；双侧肾动脉狭窄；继发性高血压；对本研究中所使用的药物过敏。所有患者均签署知情同意。本研究获得研究伦理会批准。

共纳入48例清晨高血压的患者，随机分配到氯沙坦/氢氯噻嗪组或高剂量ARB组。前一组服用氯沙坦/氢氯噻嗪以替代之前服用的ARB，而高剂量ARB组服用ARB类药物的最大剂量：氯沙坦100 mg; 坎地沙坦12 mg; 缬沙坦160 mg; 替米沙坦80 mg; 厄贝沙坦200 mg。自测血压的方法遵循高血压防治指南。

2 结 果

研究共入选48例患者。其中氯沙坦/氢氯噻嗪组26例患者，高剂量ARB组22例。2组糖尿病、高尿酸血症、吸烟等一般资料无显著差异。见表1。

表1 2组一般资料比较

清晨家庭自测血压：氯沙坦/氢氯噻嗪组中的收缩压MHBP的降低幅度明显大于高剂量ARB组[(16±5)∶(6±10) mmHg，P=0.0217]。2组的收缩压MHBP水平逐渐下降。治疗3个月后，氯沙坦/氢氯噻嗪组最终的收缩压MHBP水平比高剂量ARB组明显更低，舒张压MHBP的降低幅度明显高于高剂量ARB组[(7.8±5.2)∶(2.9±4.4) mmHg，P=0.0075]，氯沙坦/氢氯噻嗪组治疗前后的舒张压MHBP水平无显著差异，而治疗后收缩压MHBP<135 mmHg的患者比率比高剂量ARB组(72%∶35%，P=0.0437)。诊室血压：氯沙坦/氢氯噻嗪组和高剂量ARB组的收缩压或舒张压OBP水平下降幅度无显著差异。此外，2组的收缩压和舒张压OBP无显著差异。

实验室检查比较:氯沙坦/氢氯噻嗪组的Cr变化明显大于高剂量ARB组[(0.06±0.07)∶(0.00±0.07) mg/dl，P=0.0393]。然而，2组的血钾水平变化无显著差异。氯沙坦/氢氯噻嗪组比高剂量ARB组UA升高更多[(0.6±0.7)∶(0.0±0.7) mg/dl，P=0.0369]。氯沙坦/氢氯噻嗪组有3例患者经治疗后被诊断为高尿酸血症,而高剂量ARB组中无被诊断为高尿酸血症的患者。2组间不良事件比较:氯沙坦/氢氯噻嗪组不良事件发生率为23.1%，高剂量ARB组为9.1%，差异无统计学意义。终止药物治疗后所有患者的不良事件均好转。

3 讨 论

研究表明，氯沙坦/氢氯噻嗪治疗相比高剂量ARB治疗获得更显著的MHBP降压效果。此外，前者对于收缩压MHBP<135 mmHg的患者优于后者。同时，前者的收缩压和舒张压MHBP的下降幅度均显著高于后组患者。

根据既往指南[3]，ARBs被推荐为一线降压药。然而，大多数高血压患者需要2种及以上的降压药以达到目标血压。而二线降压药的重要性是哪种联合疗法是最有效的。研究[6]表明，在组织中对RAS的持续抑制作用，如用ARB提供高剂量单药治疗，可能起到除降压外的改善心血管保护的额外作用。对于高血压或糖尿病肾病患者，高剂量ARB已被证明对肾脏有保护[7-8]。然而，探讨大剂量ARB对清晨高血压疗效的研究比较少见。所以本研究设计大剂量ARB治疗组。氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗高血压的疗效已有报道[9-11]。然而，很少有研究比较ARB/氢氯噻嗪联合治疗和高剂量ARB治疗之间的降压效果，尤其是对清晨高血压的治疗。ARB加噻嗪类利尿剂联合治疗比血管紧张素转换酶抑制剂加噻嗪类利尿剂或者钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂联合疗法的MHBP降低更为显著[12]。

本研究结果显示，氯沙坦/氢氯噻嗪联合治疗比高剂量ARB治疗3个月后收缩压及舒张压MHBP的下降有明显差异。2组治疗期间MHBP逐渐下降。尽管2组间的收缩压MHBP水平差异较大，舒张压MHBP无明显差异，但氯沙坦/氢氯噻嗪组的收缩压及舒张压MHBP均高于高剂量ARB组。

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