腔镜手术对直肠癌患者免疫平衡及CD4+CD45RA+T和CD4+CD45RO+T细胞的影响

蒋 晖，杜 军，顾纪明，高其中，金留根，费伯健

(江南大学附属医院 无锡市第四人民医院 腔镜外科，江苏 无锡，214062)

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，其发生和发展与机体的免疫状态，尤其是细胞免疫功能密切相关。临床研究[1]发现，手术创伤会对机体免疫平衡产生影响，即Thl/Th2平衡向Th2型偏移。

CD4+CD45RA+T细胞和 CD4+CD45RO+T细胞作为T细胞的重要亚型，其在肿瘤免疫中也起重要作用[2]。本研究旨在观察行腹腔镜手术和常规开腹手术后，直肠癌患者的免疫平衡、CD4+CD45RA+T细胞和CD4+CD45RO+T细胞表达的变化，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组标准: ① 病理活检与纤维结肠镜检查确诊为直肠腺癌; ② 肿瘤病灶距肛门≤10 cm; ③ 直肠癌为原发癌灶，无多发癌灶或远端转移。排除标准: ① 伴有内分泌及免疫系统疾病，术前接受过其他免疫抑制剂、输血及血液制品的治疗; ② 有腹部手术史和放化疗史; ③伴严重心、肺、肝、肾疾病或其他部位病变; ④ 急性肠梗阻者; ⑤ 有气腹禁忌证者。

选取2013年5月—2014年3月无锡市第四人民医院收治直肠癌患者67例，均符合上述入组标准。根据手术方式分组：33例拟进行腹腔镜手术，设为L组; 34例拟进行开腹手术，设为O组。L组男19例，女14例；年龄33～76岁，平均年龄(52.6±4.8)岁；O组男18例，女16例；年龄34～77岁，平均年龄(53.3±5.1)岁。2组患者在年龄、性别等一般资料方面比较无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法: 2组患者术前3 d给予流质饮食，术前1 d口服舒泰清，手术当天清晨清洁灌肠，进行肠道准备。2组患者均给予气管插管全麻，根据肿瘤部位调整患者体位，以便充分暴露手术视野。L组: 常规5孔操作。建立人工CO2气腹，压力设置为12～15 mmHg，置入腹腔镜探头及操作器械。O组：按传统开腹手术方法进行。2组患者均遵循肿瘤根治原则: ① 全直肠系膜切除原则; ② 肿瘤操作的非接触原则; ③ 彻底的淋巴结清扫。根据肿瘤部位不同分别行Dixon术或Miles术式。

1.2.2 检测方法：所有患者分别于术前1 d、术后2 d和术后7 d空腹采取外周静脉血。促凝管采血1 mL，1 500 r/min离心10 min，留取血清，置于-80℃保存备用；抗凝无菌试管采血1 mL，立即送检。采用流式细胞学方法分别检测CD4+IFN-γ+T细胞(Th1细胞)、CD4+IL-4+T细胞(Th2细胞)及CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞表达水平。

1.3 观察指标

观察不同时间段下(术前1 d、术后2 d和术后7 d) 患者Th1、Th2细胞、CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞表达情况。

2 结 果

2.1 Th1、Th2细胞表达的变化

2组患者均顺利完成手术。L组患者术前1 d的Th1、Th2细胞的表达率及Th1/Th2比值分别与术后2 d和术后7 d的比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05); O组术后2 d、术后7 d患者Th1细胞的表达率及Th1/Th2比值较术前1 d均显著下降(P<0.01)，Th2细胞表达水平显著升高(P<0.01)，其中Th1细胞表达率及Th1/Th2比值在术后2 d最低(P<0.01)。L组患者术后2 d和术后7 d的Th1/Th2比值均显著高于O组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)，可能提示L组患者Th1/Th2平衡向Th2型偏移程度较小。见表1。

表1 2组患者外周血中Th1、Th2细胞表达变化±s)

2.2 CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞的表达变化

L组患者术前1 d的CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T表达及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值分别与术后2 d和术后7 d比较，差异均不具有统计学意义(P>0.05)。O组术后2 d、术后7 d患者CD4+CD45RA+T细胞表达及CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值与术前1 d比较均显著升高(P<0.05或P<0.01)，CD4+CD45RO+T细胞的表达显著降低(P<0.05)。术后7 d 时，L组患者CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比值显著低于O组患者，差异具有统计学意义(P<0.01)，可能提示L组患者术后CD45RA+向CD45RO+的转化受影响较小。见表2。

表2 2组手术前后CD4+CD45RA+T、CD4+CD45RO+T细胞的表达变化±s)

3 讨 论

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤，目前首选的治疗手段是根治性手术切除，随着腔镜技术的不断成熟和在临床多个疾病诊治中的广泛应用，腹腔镜直肠癌根治性切除手术在临床中得到推广。在CLASICC试验[3-4]公布的一项5年长期随访研究中显示，腹腔镜手术与开腹手术相比在肿瘤学根治和长期疗效方面具有相似的结果。然而，目前国内关于腹腔镜手术对机体免疫抑制的影响的报道尚不统一。部分学者认为，腹腔镜手术中有着较长的气腹时间及手术中超声刀、单双极电凝等器械的运用，且局部创伤与开腹手术相当，必然会导致腹腔局部免疫抑制并破坏腹膜间皮的完整性[5-6]。也有研究者[7-8]认为，腹腔镜手术有助于减少全身炎症反应，减轻免疫抑制程度，这与本研究结果相似。

Th1、Th2细胞是由共同的Th0前体细胞发育形成的，分别通过分泌细胞因子和促进抗体生成，来介导细胞免疫和体液免疫[9]。免疫平衡即Th1/Th2平衡是评价免疫功能的重要指标，直接影响着肿瘤的发生、发展及预后[10-11]。在直肠癌患者中，Th细胞亚群发生向Th2的漂移，细胞免疫受到抑制，手术创伤会进一步加重免疫平衡的漂移程度。研究[1]发现，已经分化的Th细胞很难再转化为相对的亚型。尽可能地降低手术的创伤程度，可以有效保护机体的免疫平衡，保存T细胞的功能，对防止肿瘤的复发和转移有着重要意义。本研究，O组患者术后Th1细胞的表达水平显著下降，Th2细胞的表达水平显著升高，提示开腹手术创伤大，患者体内的免疫平衡破坏加重，细胞免疫功能受到抑制。同时，研究发现术后2 d，Th1细胞的表达水平最低，这可能与手术、麻醉等因素有关。L组术前和术后患者的Th1、Th2细胞的表达水平无显著差异，提示腹腔镜手术创伤相对较小，对Th1/Th2平衡的影响较小，能够尽可能的保护T细胞介导免疫功能，有利于术后恢复。

体内外多个因素共同决定着Th细胞分化的最终结局，普遍认为细胞因子是最主要的影响因素[12-13]。CD4+T细胞在淋巴细胞的发育成熟、功能调节及信号传递中具有重要意义[14]。包括CD45RO+和CD45RA+2个T细胞亚群。CD45RA+细胞则是未接受抗原刺激的原始T细胞，其表面黏附分子表达低下，缺乏定向移动能力[15]。CD45RO+细胞称为记忆性 T 细胞，是已经抗原刺激而分化的功能细胞，其表面黏附分子表达强，当再次接受抗原刺激时，能够迅速发生强烈的免疫反应，对免疫表现为辅助功能，并能协助B细胞分化产生IgG[16-17]。相对的CD45RA+T细胞表现为抑制功能，但在外来抗原刺激下可以转化为前者。因此，CD4+CD45RA+T/CD4+CD45RO+T比例的高低与肿瘤的分期和预后有着较密切的关系[15]。本研究中发现患者行开腹手术后CD4+CD45RA+T细胞的表达显著升高，提示CD45RA+向CD45RO+的转化受到抑制，T细胞的辅助功能受到抑制。而腹腔镜手术前后无显著差异，提示腹腔镜手术对机体免疫功能的干扰较小，这与张振亚等[1]的报道一致。

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