无创通气在老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭中的临床应用

陈建强

(南京医科大学附属江苏盛泽医院 急诊科，江苏 苏州，215228)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种以气流受限为特征的疾病，与有害气体、颗粒等物质引发肺部异常炎症反应有关[1-2]，随着病程的进行性加重，患者常并发呼吸衰竭[3-4]。随着中国人口老龄化的进程，老年COPD的发病率和死亡率呈现出逐渐上升趋势。近年来，经鼻/面罩实施无创通气(NIV)被证实可有效改善肺泡通气和气体交换，降低二氧化碳分压p(CO2)、升高氧分压(p(O2))，纠正酸中毒，对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疗效确切。本研究观察了NIV治疗COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者的临床疗效，及其对患者临床肺部感染评分(CPIS)、急性生理学和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分及动脉血气分析等指标的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年4月—2013年10月在江苏盛泽医院住院治疗的65例COPD合并呼吸衰竭老年患者为研究对象，入组标准: ① 符合COPD诊断标准; ② 呼吸频率>24次/min，呼吸辅助肌参与呼吸运动; ③ p(CO2)>50 mmHg，pH<7.35，氧合指数<300。排除标准: ① 呼吸停止或需紧急气管插管; ② 呼吸道分泌物过多且引流不畅; ③ 烦躁、意识障碍; ④ 严重心律失常或合并其他器官功能衰竭。65例患者随机分为观察组(33例)与对照组(32例)，观察组男16例，女17例；年龄62～80岁，平均(71.24±4.27)岁；平均病程(7.52±2.48)年。对照组男18例，女14例；年龄63～79岁，平均(72.15±4.64)岁；平均病程(8.37±2.46)年。2组性别、年龄、病程等一般资料无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组均给予祛痰、抗感染、扩张支气管、β2-受体激动剂、糖皮质激素及纠正电解质紊乱等常规治疗，并鼓励患者咳痰、排痰、饮水和进食。对照组在此基础上给予持续低流量吸氧，流量2～3 L/min。观察组在此基础上给予NIV治疗，采用BiPAP呼吸机的S/T模式，氧流量5～6 L/min，备用呼吸频率(RR)16次/min，固定面罩，以患者可耐受为宜，症状好转后逐步减少面罩NIV治疗的时间。2组治疗周期均为7 d。

1.3 观察指标

观察2组临床症状改善情况，治疗前、治疗3 h后及7 d后的RR、心率(HR)、动脉血气分析、CPIS及APACHEⅡ评分等指标变化。

2 结 果

2.1 2组临床症状改善比较

观察组症状改善29例(87.88%)，无改善2例(6.06%)，病情加重行气管插管2例(6.06%); 对照组症状改善26例(81.25%)，无改善3例(9.38%)，病情加重行气管插管2例(6.25%)，死亡1例(3.13%)。2组改善比例无显著差异(P>0.05)。

2.2 2组治疗前后RR、HR及动脉血气分析指标比较

2组治疗前RR、HR及动脉血气分析指标无显著差异(P>0.05); 治疗3 h后，2组RR、HR、p(CO2)均较治疗前显著下降(P<0.05或P<0.01)，p(O2)较治疗前显著上升(P<0.01)，组间比较，观察组与对照组有显著差异(P<0.01); 治疗7 d后，2组RR、HR、p(CO2)及p(O2)均较治疗3 h后显著改善(P<0.01)，组间比较，观察组与对照组有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后RR、HR及动脉血气分析指标比较±s)

2.3 2组治疗前后CPIS、APACHEⅡ评分比较

治疗前2组CPIS、APACHEⅡ评分无显著差异(P>0.05); 治疗3 h后均显著改善(P<0.05或P<0.01)，观察组显著优于对照组(P<0.01); 治疗7 d后，2组评分改善更加显著(P<0.01)，观察组显著优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前后CPIS、APACHEⅡ评分比较±s) 分

3 讨 论

COPD的气流受限具有不完全可逆的特征，病情呈现进行性发展，老年COPD患者往往存在其他基础疾病、电解质紊乱、肺功能差、循环功能障碍等病理特征，尤其是不少老年患者长期营养不良，呼吸中枢驱动能力及感受能力低下，更易造成呼吸肌疲劳，引发呼吸衰竭等并发症，常规治疗往往疗效欠佳，病死率更高。COPD并发Ⅱ型呼吸衰竭时，除p(O2)明显下降以外，p(CO2)也会进一步升高，患者出现低氧血症和高碳酸血症[5]，逐步出现意识障碍，如不及时抢救可能危及生命。

机械通气是治疗和抢救COPD合并呼吸衰竭的重要方法之一，传统采用的气管插管或气管切开等有创通气痛苦较大，且易引发呼吸机相关肺炎等并发症。近年来，随着传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经鼻/面罩实施NIV在治疗COPD合并呼吸衰竭方面的作用得到了肯定。早期应用NIV可有效改善呼吸困难，纠正二氧化碳潴留和低氧血症，减少气管插管或气管切开的频率。本研究采用的BiPAP呼吸机为无创双水平气道正压通气模式，它提供了IPAP和EPAP这2个持续气道正压水平，可以起到压力支持通气和呼气末正压的双重作用，能有效避免人机对抗，减少容量性损伤及其对血流动力学的影响。在评价NIV对COPD合并呼吸衰竭的疗效判定方面，除经典的血气分析指标、HR、RR等生命体征指标外，有学者[6-8]提出，CPIS和APACHEⅡ评分可作为其量化指标，因此本研究观察了所有患者治疗前后的CPIS与APACHEⅡ评分变化，以此评估患者肺部感染的改善程度。

国内外诸多研究表明，经鼻/面罩NIV对COPD合并呼吸衰竭患者的疗效确切，可显著改善肺功能、纠正低氧血症和高碳酸血症，降低病死率[9-12]。刘丽平等[13]对59例老年COPD合并急性呼吸衰竭患者分别采用无创通气、有创无创序贯通气治疗及综合治疗，比较其临床疗效发现，序贯通气和综合治疗的住院时间、总机械通气时间显著短于无创通气组，呼吸机相关肺炎的发生率和病死率也更低，提示在有创通气的基础上给予NIV的临床疗效显著优于单一的有创通气治疗。钟艺华等[14-16]研究发现，对老年COPD合并呼吸衰竭患者在常规治疗的基础上给予NIV治疗后，其动脉血气分析指标、RR、HR等均显著改善，同时提出在实用BiPAP呼吸机过程中应消除患者恐惧心理、避免二氧化碳重复呼吸等注意事项。尚愚等[17-18]研究发现，对COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者加用NIV治疗后，其p(O2)及p(CO2)均有显著改善，与单纯常规治疗比较，患者住院时间及住院病死率显著降低。

本研究结果表明，观察组治疗后，RR、HR、动脉血气分析指标、CPIS与APACHEⅡ评分的改善程度均显著优于对照组(P<0.05或P<0.01)，提示NIV在纠正低氧血症、改善二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒方面显著优于鼻导管吸氧，与上述报道基本一致。此外，观察组的临床症状改善比例高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于样本较小的缘故，有待扩大样本进一步临床验证。

[1] Arostegui I，Esteban C，Garcia-Gutierrez，et al. Subtypes of Patients Experiencing Exacerbations of COPD and Associations with Outcomes[J]. PLoS One. 2014，9(6): e98580.

[2] Herath S C，Poole P. Prophylactic antibiotic therapy in chronic obstructive pulmonary disease[J]. JAMA，2014，311(21): 2225.

[3] Chen H，Wang Y，Bai C，et al. Alterations of plasma inflammatory biomarkers in the healthy and chronic obstructive pulmonary disease patients with or without acute exacerbation[J]. J Proteomics，2012，75(10): 2835.

[4] Pauwels R A，Buist A S，Calverley P M A，et al. Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease[J]. American journal of respiratory and critical care medicine，2012，163(5): 2187.

[5] Skjørten I，Hilde J M，Melsom M N，et al. Pulmonary artery pressure and p(O2) in chronic obstructive pulmonary disease[J]. Respir Med，2013，107(8): 1271.

[6] 王卫，陈燕明. 慢性阻塞性肺疾病治疗中新型支气管扩张剂研究进展[J]. 中国实用内科杂志，2013，33(2): 161.

[7] 孔祥臣. CPIS与APACHEⅡ评分对无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作并呼吸衰竭的疗效预测[J]. 中国医师进修杂志，2008，31(9): 14.

[8] 黄勇，叶寰，江宇星，等. 简化临床肺部感染评分对无创通气治疗AECOPD呼吸衰竭的疗效评估[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2012，11(5): 432.

[9] 徐雪芬，郑玉龙，何远强. 无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭48例临床分析[J]. 海南医学院学报，2010，16(11): 1427.

[10] Chandra D，Stamm J A，Taylor B，et al. Outcomes of noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease in the United States，1998-2008[J]. American journal of respiratory and critical care medicine，2012，185(2): 152.

[11] Soleimanpour H，Taghizadieh A，Salimi R，et al. Rapid Shallow Breathing Index Survey，a Predictor of non-Invasive Ventilation Necessity in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbation: An Analytical Descriptive Prospective Study[J]. Iran Red Crescent Med J，2014，16(2): e13326.

[12] Mishra M，Chaudhri S，Tripathi V，et al. Weaning of mechanically ventilated chronic obstructive pulmonary disease patients by using non-invasive positive pressure ventilation: A prospective study[J]. Lung India，2014，31(2): 127.

[13] 刘丽平，石斌，王琳，等. 老年COPD合并呼吸衰竭患者综合治疗的临床研究[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(5): 476.

[14] 姚婉贞. 慢性阻塞性肺疾病急性加重如何合理使用抗生素[J]. 中国实用内科杂志，2012，32(7): 558.

[15] 钟艺华，童永红，蔡华荣，等. 无创双水平气道正压通气治疗老年性COPD并发急性呼吸衰竭的临床观察及影响因素分析[J]. 重庆医科大学学报，2007，32(3): 303.

[16] 叶榕. 无创正压通气治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭的临床观察[J]. 实用临床医药杂志，2011，15(21): 64.

[17] 尚愚，肖金玲，吕福祯，等. 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作合并呼吸衰竭的疗效观察[J]. 哈尔滨医科大学，2012，46(2): 157.

[18] 沈玉兰. 有创-无创序贯机械通气救治严重呼吸衰竭的护理[J]. 实用临床医药杂志，2012，16(4): 17.