集束化护理在ICU预防呼吸机相关性肺炎的应用

郝秀菊，袁福江，郭润蕊，刘志辉，常智忠，袁德琴，申卫华(.河北省石家庄市第三医院ICU，河北 石家庄 0500;.河北省唐山市第三医院检验科,河北 唐山 0600;.河北省石家庄市赵县中医院内科，河北 赵县 0550；.河北省藁城市中西医结合医院骨科，河北 藁城 0560)

·临床护理研究·

集束化护理在ICU预防呼吸机相关性肺炎的应用

郝秀菊1，袁福江2，郭润蕊3，刘志辉4，常智忠1，袁德琴1，申卫华1
(1.河北省石家庄市第三医院ICU，河北 石家庄 050011;2.河北省唐山市第三医院检验科,河北 唐山 063100;3.河北省石家庄市赵县中医院内科，河北 赵县 051530；4.河北省藁城市中西医结合医院骨科，河北 藁城 052160)

肺炎,呼吸机相关性；重症监护病房;护理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.039

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是指应用机械通气治疗48h后或停用机械通气拔出人工气道48h内发生的肺实质感染性炎症，是机械通气常见的并发症之一，在ICU较多见。文献[1]报道，VAP发病率为9%～70%，病死率高达25%～50%，是严重威胁ICU重症患者生命的危险因素。一旦发生VAP，将增加患者痛苦，提高住院费用，造成脱机困难，阻碍原发病的治疗和护理。集束化护理干预是近年来应用于ICU护理的新方法，其主要方法是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾患[2]。本研究将集束化护理用于ICU预防呼吸机相关性肺炎的干预中，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年6月—2012年7月在河北省石家庄市第三医院ICU治疗的机械通气患者226例，均经口气管插管或气管切开。随机分为集束化组和常规组各113例。集束化组男性69例，女性44例，年龄22～82岁，平均(53.43±13.8)岁，原发病为慢性阻塞性肺部疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)21例，重症肺炎15例，心肺复苏术21例，脑出血、脑血栓19例，严重创伤17例，外科大手术6例，感染性休克6例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷2例，其他疾病3例,急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)(23.6±4.4)分，临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score,CPIS)(3.43±1.4)分。常规组男性65例，女性48例，年龄21～80岁，平均(52.26±13.1)岁，原发病为COPD 22例，重症肺炎14例，心肺复苏术20例，脑出血、脑血栓20例，严重创伤20例，外科大手术6例，感染性休克4例，冠心病、心力衰竭3例，糖尿病昏迷1例，其他疾病3例。APACHEⅡ(24.3±4.2)分，CPIS (3.63±1.7)分。2组性别、年龄、APACHEⅡ、CPIS比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准：依据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的“医院获得性肺炎诊断和治疗指南”中VAP的诊断标准[3]。①使用机械通气治疗48h以上或撤机拔管48h内后发热、呼吸道有脓性分泌物、白细胞升高；②纤维支气管镜采集分泌物可找到病原菌；③胸部X线片示肺部浸润性阴影或出现新的浸润性阴影；④肺部可闻及湿性啰音。

1.3 护理措施：常规组对患者进行机械通气，护理人员严格遵循无菌操作原则；患者取半坐位，将床头抬高30～40°，防止患者在机械通气时发生误吸情况；护理人员正确把握吸痰方法及时机，做好常规护理。集束化组护理人员进行循证护理，制定集束化的护理清单并按清单的执行步骤进行评估和护理，VAP的集束化护理主要包括呼吸机相关护理、人工气道的护理、分泌物管理、体位管理、胃肠营养的护理。

2 结 果

2.1 口咽部病原菌情况：2组清洁口腔后，共培养出病原菌11种(属)。其中常规组分离出628个菌株，深部痰液培养分离出492个菌株；集束化组常规护理后，在口腔内喷洗必泰，分离出81个菌株，深部痰液培养分离出61个菌株。常规组口咽部及深部痰液培养的阳性标本份数明显多于集束化组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组口咽部培养病菌检出情况比较 (n=113)

2.2 主要观察指标比较：集束化组ICU住院时间、机械通气时间、VAP发生率和病死率均少于常规组，差异有统计学意义(P<0.05或<0.01)，见表2。

表2 2组ICU住院时间、机械通气时间、VAP发生率和病死率比较 (n=113)

VAP：ventilator-associated pneumonia

3 讨 论

集束化护理是近年来应用于ICU的专业化策略，用于VAP的预防护理。

3.1 严格的环境清洁及无菌操作制度：有研究[4-5]报道，使用酸性氧化电位水进行洗涤消毒，可有效预防医源性感染的发生；医务人员严格洗手制度可有效降低院内感染，且经济适用。因此，为预防患者VAP的发生，护理人员应加强病房的清洁，关注和维护合适的室内湿度、温度以及清洁度，限制人员的活动和患者家属的探视，使用酸性氧化电位水进行洗涤消毒；医护人员在接触不同患者和可导致传染的物品时，采用“六步洗手法”进行手部清洗或使用快速消毒液进行消毒。

3.2 呼吸机相关护理

3.2.1 气囊管理：气囊的压力是气囊引起黏膜损伤的决定性因素。据文献[6-7]报道，气囊压力维持在20～25mmHg可有效预防含病原菌的滞留物下行进入呼吸道。集束化护理干预要求气囊测压表精确测量，预防VAP的发生。

3.2.2 呼吸机管路的管理：据文献[8-9]报道，呼吸环路容易引起细菌寄居，呼吸管道中的冷却水是高污染物，应定时排空防止倒流入下呼吸道；每隔24h更换雾化器，每周对湿化器进行消毒，7d进行呼吸机管道消毒。集束化组护理人员将集水瓶放置在环路最低端，根据呼吸机情况和患者感染程度进行呼吸机管道的更换，及时清倒呼吸管道中的冷却水，呼吸机专人专机，使用后在中心消毒室消毒，避免交叉感染。

3.3 人工气道的护理

3.3.1 口咽部护理：据文献[10-11]报道，口腔护理能够有效控制细菌定植，防止下行至肺部，可有效预防VAP的发生；在发生VAP的高危患者中应用洗必泰口腔清洗护理，可有效杀灭口腔内病菌，显著减低VAP的发生率。本研究集束化组口腔及深部痰液培养的阳性标本和菌株数均低于常规护理组，说明使用洗必泰口腔清洗后有效遏制了口腔细菌的生长，大大降低了VAP的发生率。

3.3.2 气道温湿化管理：集束化护理要求评估患者痰液黏稠度，护理人员根据黏稠度湿化液量，保持吸入人体温度为37℃。及时清倒冷凝水，每日更换灭菌注射用水。

3.3.3 声门下分泌物引流：国外研究[5]报道，在气管插管气囊与声门之间有一处吸痰盲腔，在气囊压力降低或放气时，盲腔分泌物可轻易下行进入下呼吸道引起VAP。声门下气管套管吸引可有效吸出盲腔内的痰液，降低VAP的发生率。集束化护理人员在护理时，使用带有声门下吸引的气管套管，注意吸出盲腔内的痰液。

3.4 防止误吸及细菌迁移

3.4.1 采取头高位：仰卧位是发生VAP的独立危险因素，当患者体位<30°时，经食管反流导致误吸的概率增加，而>45°时，患者不易保持体位[12]。因此，患者体位应保持在30～45°之间。

3.4.2 机械通气时间的管理：患者机械通气时间每增加1d，发生VAP的危险性就增加1%～3%[13]。因此，在病情允许的情况下尽量缩短机械通气时间，或改用鼻面罩的机械通气护理，可明显减少VAP的发生率。本研究集束化组患者机械通气时间明显短于常规组，且VAP的发生率明显少于常规组。

3.5 落实集束化护理措施：成立VAP专科护理小组，扩大临床护理的认知度，通过集束化护理策略清单进行护理，保证集束化护理措施的实施。

总之，集束化护理策略在ICU预防VAP的应用中收到了良好的效果，值得在护理实践中推广应用。

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(本文编辑：赵丽洁)

2014-03-20；

2014-04-01

郝秀菊(1966-)，女，河北栾城人，河北省石家庄市第三医院副主任护师，医学学士，从事临床护理研究。

R563.1

B

1007-3205(2014)08-0972-03