多巴胺抗休克治疗的输液管理体会

叶婷婷 吴红心 白璐 叶祺

多巴胺是心血管内科常用的血管活性药物,其大剂量［>10 μg/(kg·min)］广泛用于心肌梗死、心脏手术以及充血性心力衰竭等患者的抗休克治疗。但危重患者对浓度依赖性极高的多巴胺非常敏感, 护理工作中因操作不当引起的体内药物浓度骤然变化可导致患者血压瞬间下降、心律失常、休克甚至死亡。此外, 由于药物对局部血管刺激性大、长时间维持用药引起的静脉炎以及脱管等护理不良事件也给患者的治疗带来风险。多巴胺应用过程中的安全问题一直是困扰护理工作的一大难题。现就本院心内科微泵输注多巴胺药物的应用做回顾性分析以总结应用和管理的经验, 提高药物使用的安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2013年3月～2014年1月心内科接受微泵输注多巴胺用于抗休克治疗的患者76例, 其中男45例,女31例, 年龄42～82岁, 平均年龄(67.03±9.80)岁。其中心肌梗死伴心源性休克56例, 冠状动脉介入术后低血压16例,扩张型心肌病3例, 心脏瓣膜病1例。

1.2 治疗方法 使用标准药物配制方法药物总量=3 mg/kg× 患者体重(kg), 药物加入0.9%氯化钠溶液至50 ml, 此时微量泵显示速度为A ml/h, 则多巴胺泵速为A μg/(min·kg), 配药后用50 ml注射器接延长管到微量泵。为降低多巴胺不同药物浓度对血压的影响, 依据血压高低, 从5 μg/(min·kg)开始逐渐调整至满意注药速度, 一般不超过20 μg/(min·kg), 将收缩压维持在100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上。

2 结果

76例患者中14例出现不同程度的静脉炎；患者因意识不清或翻身幅度过大致延长管脱落者3例, 护士管道固定方式欠妥致延长管脱落者1例；更换药液过程中患者收缩压下降≥25%, 伴出汗、胸闷、心慌等休克前症状者9例, 其中1例患者出现阿斯综合征, 经积极抢救患者生命体征恢复平稳。

3 讨论

3.1 静脉通路的建立 由于多巴胺为强酸性药物(pH=4.0),对血管刺激性大, 且大剂量多巴胺可激动血管α受体使局部血管收缩引起缺血缺氧, 甚至坏死。因此, 注射多巴胺时应合理选择静脉。一般选择粗直、弹性好、血流丰富易于固定的血管。尽量避开静脉瓣处或被反复穿刺部位以及下肢血管, 必要时可经深静脉给药。同时建立两组静脉通道,交替注射部位一定程度上可降低静脉炎的发生［1］。严禁从多巴胺通道中推注其他药液, 以防积存在通路中的高浓度多巴胺被快速推入静脉引起血压剧烈波动, 同时也避免了与其他药液的配伍禁忌。此外, 选用康慧尔透明贴替代普通敷贴对穿刺处皮肤进行覆盖可有效预防多巴胺引起的静脉炎。

3.2 预防管道滑脱及堵塞 由于危重患者的血压对多巴胺药物浓度具有极强的依赖性, 管道滑脱必然引起严重的血压下降, 若未及时处理, 可导致休克甚至死亡。因此, 护士应妥善固定留置管道, 固定时保持一定的活动度, 以防患者活动时牵拉脱出。同时加强巡视和观察, 及时发现导管有无扭曲、受压、折叠和牵拉；协助患者进行翻身、进食、大小便等活动, 并对其加强宣教。对精神异常或烦躁患者, 应有专人守护, 必要时使用镇静药物或给予保护性约束。为预防泵入速度过慢引起的静脉回血及阻塞, 且同时不增加心脏负荷,可采用生理盐水或5%葡萄糖液伴输注, 以5滴/min的速度维持［2］。

3.3 药液更换 对持续泵入较大剂量多巴胺的危重患者,传统更换药液的方法不可避免的会出现短暂停药, 常常使患者血压瞬间下降(收缩压降低≥25%), 出现头晕、心慌、胸闷等症状, 严重者甚至诱发阿斯综合征。针对上述情况, 作者总结经验如下：首先将药物提前约30 min配置；采用双通道轮换法更换药液, 即待微量泵残留报警后将配制好药液的注射器接延长管放置在另一泵上并通过三通管与静脉通道连接, 调节好注药速度, 启动微量泵运行几秒钟后停止原微量泵。这样更换药液时的操作时间显著缩短, 从而有效降低了短暂停药引起的风险。若患者仍然存在药液更换过程中血压剧烈波动的情况, 亦可在下一次更换多巴胺时小剂量静脉推注多巴胺 , 一般 3～5 mg/次［3］。此外 , 万建红等［4］指出采用调换微泵法也可减少更换药液时微泵短暂停顿对血压产生的影响, 即将配好药物的注射器装入空泵内, 按原速度调节并按开始键, 接原延长管后继续泵入。部分情况下患者需大剂量输注多巴胺(>15 ml/h), 可将注射泵改成输液泵, 输注500 ml装同等浓度的多巴胺能减少更换多巴胺次数, 确保了用药的连续性, 也能降低护士的工作量。

3.4 血压监测 多巴胺抗休克治疗时需频繁的监测血压,但操作过程中袖带反复充气阻断血供可影响药物进入体内的浓度。因此, 应避免在输注多巴胺同侧肢体测血压。

3.5 减量与停药 若患者生命体征平稳, 尿量充足, 应逐渐减量 ,一般每次减低 (0.5～1)μg/(kg·min)［5］, 直至停药。减量时不仅要关注监护仪的血压, 还要密切观察患者的症状,若收缩压维持在80 mm Hg以上(肾脏在收缩压>80 mm Hg时才可维持正常的滤过), 且患者无低血压症状,心率、心律均平稳, 即可予以密切关注暂不处理。

3.6 中药辅助 参麦、参附等中成药物也可起到抗休克、升压稳压的作用, 但不同的是, 它不直接通过神经递质作用于血管壁, 而是通过刺激和兴奋垂体-肾上腺皮质系统提高机体抗低氧、强心、改善微循环等一系列综合性作用来实现升压、稳压等效果［6］。因此, 可在巴胺抗休克治疗过程中辅助应用此类药物。

多巴胺是临床上经典的抗休克药物, 但输液管理不当易引起体内药物浓度骤然升降, 导致患者血压大幅波动、心律失常、休克等。护士在应用多巴胺期间必须加强责任感, 做好输液管理, 加强巡视, 正确掌握预防措施, 尽量减少脱管、静脉炎、血压波动的发生, 减轻患者痛苦, 提高药物疗效及用药安全。

［1］刘萍,庞培敏.重症医学科病人静脉输注多巴胺的护理体会.全科护理, 2011, 9(4):867-868.

［2］吕锡琼.持续泵入小剂量多巴胺治疗心衰的护理体会.当代护士(下旬刊), 2012(1):22-23.

［3］刘艳茹,田春英.静脉推注多巴胺适宜浓度的观察.护士进修杂志, 2010, 25(4):378.

［4］万建红, 林兴凤, 万建云, 等.3种更换泵入多巴胺方法对心脏外科术后高危患儿的效果观察.中华护理杂志, 2011, 46(11):1103-1104.

［5］马红, 李晓静.多巴胺在先天性心脏病患儿术后监护中的应用.海峡药学, 2010, 22(12):207-208.

［6］张建松.参麦注射液辅助治疗升压药依赖29例临床观察.浙江中医杂志, 2011, 46(11):803.