单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱

刘鸿运 白舒 丁国强 于四海 张大勇 袁井贺

单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱

刘鸿运 白舒 丁国强 于四海 张大勇 袁井贺

目的 通过观察单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱, 探讨单孔胸腔镜手术的临床效果。 方法 回顾性总结24例单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱的临床资料。结果 单孔胸腔镜手术可以取得与传统胸腔镜手术相同的治疗效果, 且具有创伤更小、更加美观的优点。结论 单孔胸腔镜手术治疗自发性气胸合并肺大疱临床效果满意, 患者痛苦更小, 更加美观, 值得临床推广。

单孔胸腔镜；自发性气胸；肺大疱

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例24例, 均为男性, 年龄16～24岁,平均年龄18.3岁。左侧自发性气胸10例, 右侧自发性气胸14例。胸部X线片均显示左侧或右侧气胸, 其中4例同时显示左侧肺尖部肺大疱, 4例同时显示右侧肺尖部肺大疱。胸部CT肺尖部薄层扫描均显示双侧肺尖部可见薄壁含气空腔,直径1～3 cm不等, 考虑肺尖部肺大疱。

该24例患者均有严格的入选标准：①均为青年患者,身体状况良好, 无其他系统合并疾病。②胸腔无明显粘连。③术前均行肺部CT薄层扫描, 证实肺大疱位于肺尖部。

1.2 手术方法 入院后常规于患侧腋前线与腋中线4肋间行闭式引流。术中行静脉复合全身麻醉, 双腔气管插管, 术中行单肺通气。体位取平卧位, 患侧前倾30°, 患侧上肢外展。于患侧肩背部垫枕, 拔出原腋前线与腋中线4肋间引流管, 碘伏常规消毒铺巾。胸腔镜为德国Wolf公司生产的直径10 mm的30°的电视胸腔镜系统。Trocar直径为11 mm。常规碘伏消毒铺巾, 连接吸引器、胸腔镜、电钩、电凝棒。置入Trocar, 进镜探查, 观察胸腔有无粘连、肺大疱情况, 评估能否单操作口完成手术。如胸腔无粘连, 肥大疱位于肺尖易于处理位置, 则将该切口延长至4 cm。两种方法处理肺大疱,直径＜0.5 cm的Ⅰ型肥大疱, 由切口伸入电凝棒, 调低电流功率(20～30 W), 轻接触肺大疱表面, 使之萎缩固化后紧贴在脏层胸膜表面。对于直径>0.5 cm肺大疱, 由该切口置入胸腔镜观察胸内情况, 将Trocar紧拉向切口一侧, 由该切口放入卵圆钳或内镜抓钳, 夹住肺大疱并提起, 贴近卵圆钳或内镜抓钳置入腔镜用切割缝合器(Endo-GIA), 切除包含肺大疱在内的部分肺组织。如能将肺大疱由该切口提出, 则在肺大疱下方正常肺组织夹血管钳, 将肺大疱切除, 肺创面以4号丝线褥式缝合。以电凝棒点状电灼壁层胸膜肋骨面, 消毒电刀擦或搓澡巾块、碘伏纱布团块摩擦壁层胸膜的方法, 行胸膜固定术。膨肺水下试验处理肺大疱处有无漏气, 常规喷涂医用生物胶。由该切口留置32号多孔引流管至胸顶全程引流。缝合切口术毕。

2 结果

24例患者均通过单孔完成手术, 未做另一操作口, 切口长度4 cm。完成单侧手术30～70 min, 平均手术时间45 min。出血量30～40 ml。术后1 d后均离床活动。术后未应用镇痛药8例, 肌内注射或口服镇痛药16例。术后胸腔闭式引流时间2～5 d。23例切口一期愈合, 1例术后10 d拆线, 切口裂开, 二期缝合愈合。术后随访最长240 d, 最短45 d, 无一例气胸复发。5例患者觉术侧季肋部麻木紧缩感。

3 讨论

胸腔镜手术在胸外科手术中愈来愈占有重要的地位。通常胸腔镜手术需要3个1～1.5 cm切口［1］, 近来亦有1个观察口, 1个操作口即单操做口胸腔镜手术的报道［2］。作者总结患者术后不适主要由切口致肋间神经损伤所致。减少手术切口可以减轻术后因肋间神经损伤所致不适, 如季肋部疼痛麻木等。自发性气胸肺大疱青年患者, 肺大疱多数位于肺尖,易于处理, 胸腔闭锁用电凝棒点状电灼壁层胸膜肋骨面, 消毒电刀擦或碘伏纱布摩擦壁层胸膜, 操作相对简单容易, 在腋前线4肋间做1个切口, 由该切口置入胸腔镜观察, 同时由该切口伸入1～2个器械完成手术。作者认为单孔胸腔镜手术, 可以达到传统三孔法手术的治疗效果。手术只有1个切口, 对患者来说, 尤其是青年患者, 更加美观, 切口位于腋前线4肋间, 位置相对隐蔽, 不易被发现。减少手术切口, 可以适当缩短手术时间, 减少肋间神经损伤的机会, 减轻手术后季肋部不适。并不增加出血、术后气胸复发的几率。与传统的胸腔镜手术比较, 可以缩短术后闭式引流的时间。

综上所述, 单孔胸腔镜手术是安全可行的, 只要选择合适的病例, 可以达到与传统胸腔镜手术相同的治疗效果。可以减轻患者的痛苦, 缩短术后胸腔闭式引流及住院时间,更加美观, 值得推广。

［1］ 孙玉鹗.胸外科手术学.北京:人民军医出版社, 2003:551.

［2］ 张瑛, 白舒, 丁国强.单操作口电视胸腔镜手术49例临床体会.微创医学, 2009 (02):45.

2014-05-20］

122000 辽宁省朝阳市中心医院胸外科