大面积烧伤患者并发高钠血症的临床研究

王韶华 牛希华 夏成德 狄海萍 李晓亮 薛继东

大面积烧伤患者并发高钠血症的临床研究

王韶华 牛希华 夏成德 狄海萍 李晓亮 薛继东

目的 分析研究大面积烧伤患者并发高钠血症的病因﹑治疗措施及预后。方法 回顾性分析2013年烧伤科收治的大面积烧伤患者的临床资料, 对符合高钠血症诊断标准(血钠值≥150 mmol/ L)的患者进一步分析其发病原因, 具体治疗措施及预后等。结果 2013年烧伤科共收治大面积烧伤(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例发生高钠血症, 休克期不平稳16例, 感染脓毒症35例, 急性肾衰竭7例, 死亡12例。结论 大面积烧伤患者高钠血症发病率高, 病因复杂, 但感染所致高钠血症的发病率显著高于其他病因, 且持续时间长, 纠正困难, 治疗效果差, 预后差, 死亡率极高。

大面积烧伤；高钠血症；病因；感染

临床上将血清钠离子≥146 mmol/L的一种电解质紊乱状态［1］称为血钠升高, 当血清钠离子连续2 d以上≥150 mmol/L时, 称为高钠血症, 它是大面积烧伤患者常见且严重的并发症之一, 治疗困难, 病死率极高。本科2013年共收治大面积烧伤(TBSA≥50%)患者124例, 其中34例并发高钠血症, 作者对其发病原因﹑治疗措施及预后进行研究探讨,现将分析研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年烧伤科共收治大面积烧伤(TBSA≥50%)患者124例, 发生高钠血症34例, 其中男25例, 女9例；年龄23～65岁, 平均(41.41±11.45)岁。高钠血症发生时间为烧伤后第3～25天, 平均(3.1±1.5)d。烧伤面积为体表总面积(TBSA)的53%～100%, 平均(74.56±12.39)%；其中Ⅲ度烧伤占TBSA的10%～92%, 平均(38.12±21.85)%。

1.2 诊断标准 连续2 d血钠≥150 mmol/L。

1.3 治疗方法 入院后立即补液抗休克治疗, 所有补液方法均按第三军医大学补液公式［2］进行；需气管切开及切开减张的患者, 立即手术治疗, 度过休克期后及早手术切痂植皮封闭创面, 防止高钠血症的发生；对已发生高钠血症者,积极限制钠盐摄入﹑促进排出, 同时积极保护各脏器功能,防止肾功能衰竭的发生；对由于感染引起的高钠血症, 及早手术清除坏死感染病灶, 同时积极行微生物培养及药敏试验,选用敏感抗生素抗感染治疗；必要时行CRRT治疗。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0软件完成统计学分析, 各组间计量资料比较采用成组t检验, 各组采用均数±标准差()表示, 计数资料采用卡方检验, 以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

124例大面积烧伤患者发生高钠血症的34例, 在这34例中, 治愈22例, 死亡12例；我们将大面积烧伤患者分为高钠血症死亡组, 高钠血症存活组及非高钠血症组, 通过比较各组血钠数值﹑烧伤面积以及各组中相关病因的发病例数,可见各组间有明显差异, 详细情况见表1及表2。

表1 各组血钠浓度及烧伤面积比较()

表1 各组血钠浓度及烧伤面积比较()

注：各组之间差异有统计学意义(P＜0.05)

组别 总例数(n)血钠浓度(mmol/L)烧伤面积(%)高钠血症死亡组 12 163±6.2 85±16.6高钠血症存活组 22 155±5.3 68±28.4非高钠血症组 90 136±4.6 63±20.5

表2 各组不同病因发病例数比较

3 讨论

大面积烧伤患者高钠血症的发生率极高, 明显高于其他疾病患者, 且患者高钠血症顽固, 纠正治疗困难, 虽综合采取多种治疗措施, 但其死亡率仍是其他疾病患者的数倍［3］。大面积烧伤患者高钠血症的发病原因复杂, 机制尚不完全明了, 多种因素均可导致患者发生高钠血症, 但其主要发病原因有以下几个方面：①休克期液体补充不足或大量使用高渗盐水：大面积烧伤患者休克期体液丢失迅速而严重, 补液量巨大, 特别是有延迟复苏﹑切开减张及气管切开﹑严重吸入性损伤和上悬浮床的患者, 不显性失水明显增加, 按公式补液或经验治疗时, 往往估计不足, 液体量偏少, 同时使用较多的高渗盐水补液, 均可导致高钠血症的发生；②严重感染脓毒血症：大面积烧伤患者皮肤保护屏障严重破坏, 同时大量高蛋白的体液渗出, 均使患者极易发生感染, 且发生感染后较难控制, 各种致病菌大量繁殖, 产生大量毒素, 同时大剂量高强度抗生素的使用, 使致病菌大量死亡, 增加了毒素的释放, 破坏了机体的自身免疫系统, 加重了机体的应激反应, 导致各种激素的分泌, 促进了水钠潴留, 加快高钠血症的发生；③重要脏器的损伤尤其是肾功能损伤：大面积烧伤患者休克期血容量不足, 各脏器缺血缺氧导致脏器损伤, 后期感染脓毒血症大量毒素吸收, 加重了脏器的损伤, 严重的肾功能损伤使肾功能衰竭, 尿量极具减少, 水钠不能排出,促进了高钠血症的发生；④其他因素导致高钠血症：如部分药物的应用, 应激致血糖升高渗透性利尿等。袁仕安等［4］研究发现非感染所致高钠血症多由早期液体复苏不当引起, 但感染是诱发高钠血症最主要的因素。研究亦发现大面积烧伤患者并发高钠血症往往伴有严重的感染, 白细胞﹑降钙素原等感染指标明显高于非高钠血症患者, 而严重的感染又导致水电解质及酸碱平衡紊乱, 重要脏器的损伤, 进一步导致高钠血症的发生, 由此可见感染在大面积烧伤患者发生高钠血症过程中起到重要作用。

大面积烧伤患者并发高钠血症治疗较为困难, 死亡率较高, Leblanc M等［5］报道死亡率达80%, 因此大面积烧伤患者预防高钠血症的发生极为重要, 休克期合理的补液治疗,后期积极的预防感染的发生, 创面及时有效的处理都是预防高钠血症发生的重要措施。王曌华［6］研究认为对重度烧伤患者进行临床治疗时应兼顾电解质水平的变化。大面积烧伤并发高钠血症临床上往往积极寻找病因, 同时采取多种治疗措施：①限制钠的摄入, 采用葡萄糖溶液等溶剂代替生理盐水配置药物；②大量补充水分, 降低血钠浓度, 可采用鼻胃管或鼻肠管内匀速注入灭菌注射用水或鼻饲白开水；③利尿促进钠的排出, 可应用速尿或利尿合剂静脉注射或微量泵入促进肾脏排钠；④积极寻找病因, 创面及时处理, 控制感染,必要时手术去除感染灶, 减少毒素吸收, 同时减少经肾排泄药物的使用保护肾脏功能；⑤及时有效的行CRRT治疗是治疗高钠血症最直接有效的手段, CRRT能有效控制血钠的升高, 同时纠正水电解质平衡紊乱, 降低血乳酸, 改善机体酸中毒。张壹言等［7］认为CVVH用于救治烧伤后高钠血症的患者疗效确切, 在纠正高钠血症同时, 可提高肺换气功能,稳定水﹑电解质及酸碱平衡, 早期治疗可能取得更好的疗效。但行CRRT治疗时应控制血钠下降速度, 防止过快的纠正高钠血症而出现的中枢神经系统脱髓鞘, 甚至死亡等并发症。

综上所述, 大面积烧伤患者极易并发高钠血症, 感染是其重要原因之一, 多种措施的综合治疗是降低病死率的有效方法, 我们需要搜集更多的病例, 对大面积烧伤并发高钠血症做更深入的研究。

［1］ Lin M, Liu SJ, Lim IT.Disorders of water imbalance.Emerg Med Clin North Am, 2005 , 23(3):749-70.

［2］ 黄跃生.烧伤外科学.北京:科学技术文献出版社, 2010:117.

［3］ 孙志刚, 王京媛.烧伤与高钠血症.中国烧伤创疡杂志, 2003, 15(3):238-242.

［4］ 袁仕安, 杨晓东, 张宏, 等.烧伤患者并发高钠反应症的原因及其防治措施探讨.中华烧伤杂志, 2004, 20(1):40-42.

［5］ Leblanc M, Thibeault Y, Querin S.Continuous haemofiltration and haemodiafiltration for acute renal failure in severely burned patients.Burns, 1997, 23(2):160-165.

［6］ 王曌华.重度烧伤并高钠血症的临床治疗观察.中国当代医药, 2011, 18(24):37-38.

［7］ 张壹言, 李冀军, 宋岩.连续性血液净化治疗重症烧伤后高钠血症.中国医刊, 2010, 45(5):34-36

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