来曲唑与氯米芬用于多囊卵巢综合征促排卵对比分析

喻海芬 汪云霞

来曲唑与氯米芬用于多囊卵巢综合征促排卵对比分析

喻海芬 汪云霞

目的 分析比较来曲唑和氯米芬在多囊卵巢综合征(以下简称PCOS)的患者中促排卵治疗的临床疗效。方法 分析比较102例PCOS患者资料, 共促排卵155周期, 其中来曲唑组52例82周期, 氯米芬组50例73周期。分析比较两组排卵率、周期妊娠率、卵泡发育情况、子宫内膜厚度及添加天然雌激素的情况。结果 在对PCOS的不孕患者促排卵治疗时, 在排卵率上来曲唑组略高于氯米芬组,在周期妊娠率上氯米芬组略高于来曲唑组, 但差异无统计学意义(P＞0.05 )；在卵泡发育方面, 两组卵泡大小无显著差异, 单卵泡发育率来曲唑组高于氯米芬组, 但差异无统计学意义 (P＞0.05 )；在子宫内膜方面, 来曲唑组内膜厚度大于氯米芬组, 且需添加雌激素的周期数明显少于氯米芬组, 差异有统计学意义(P<0.05 )。结论 在对PCOS的不孕患者促排卵治疗时, 尤其是部分用氯米芬无效或内膜薄的患者, 来曲唑可以作为另一种安全有效的促排卵药物选择。

来曲唑； 氯米芬 ； PCOS ；促排卵

在众多不孕症病因中, 排卵障碍是女性不孕症的主要原因之一, 约占20%~30%［1］。而其中由PCOS引起的排卵障碍占75%［1］。由于PCOS患者有发生卵巢过度反应的倾向, 如何对PCOS患者进行安全有效的促排卵治疗, 一直是生殖科医生探讨的问题。近几十年来, 氯米芬一直是PCOS患者的一线促排卵药物。然而, 由于部分PCOS患者存在氯米芬抵抗或由于氯米芬的抗雌激素作用导致内膜薄或宫颈粘液粘稠等问题而不能取得好的疗效。因此, 从2010年开始, 贵州省人口和计划生育科学研究技术指导所生殖中心随机采用来曲唑和氯米芬对PCOS患者进行促排卵治疗, 现分析报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2010年1月~2013年4月在本中心分别采用来曲唑和氯米芬促排卵治疗的102例PCOS患者资料做对比分析(男方均做精液检查正常, 女方均作子宫输卵管造影或腹腔镜证实双侧输卵管通畅)。PCOS患者的诊断标准采用的是2003年ESHRE/ASRM鹿特丹专家会议推荐的标准, 且在促排卵治疗前均在月经第2~4天检测基础性激素在正常范围。其中来曲唑组52例, 平均年龄(28.08±3.25)岁,平均不孕年限(3.06±2.67)年, 共促排82个周期, 促排成功67个周期, 妊娠18例, 均为单胎妊娠, 17例成功妊娠分娩,新生儿均健康, 1例妊娠早期自然流产。氯米芬组50例, 平均年龄(27.58±3.12)岁, 平均不孕年限(3.06±2.03)年, 共促排73个周期, 促排成功57个周期, 妊娠17例, 其中1例为左侧输卵管妊娠, 经保守治疗治愈, 其余16例成功妊娠分娩,均为单胎妊娠, 15例新生儿健康, 1例新生儿畸形(多发性缺指、趾)。两组病例均无卵巢过度刺激综合征发生, 妊娠病例在注射人绒毛膜促性腺激素(HCG)日内膜厚度均≥7 mm。

1. 2 治疗方法 来曲唑组在月经的第3~4天, 采用来曲唑5 mg, p.o., q.d.×5 d,第10天开始采用阴道B超监测, 氯米芬组在月经的第3~5天, 采用氯米芬50 mg p.o., q.d.×5d,第10天开始采用阴道B超监测。当卵泡直径≥13 mm,而内膜直径仍然<5mm时开始添加补佳乐1~2 mg p.o., b.i.d.,根据内膜情况调整剂量。在至少一个卵泡直径≥18 mm时注射HCG 10000 IU,嘱当晚及隔日各同房一次, 48 h左右监测是否排卵。排卵后给予地屈孕酮10 mg p.o., b.i.d.×14 d, 如果妊娠, 继续给药至妊娠10~12周。

1. 3 统计学方法 采用Epidata录入数据, SPSS20.0分析,计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组的排卵率和周期妊娠率比较 见表1, 在排卵率上来曲唑组略高于氯米芬组, 在周期妊娠率上氯米芬组略高于来曲唑组, 但差异无统计学意义(P＞0.05 )。卵泡发育情况比较：来曲唑组卵泡平均直径(19.09±1.23)mm , 氯米芬组卵泡平均直径(18.97±1.75)mm, 差异无统计学意义(P＞0.05)；在促排成功周期优势卵泡发育个数比较：来曲唑组单卵泡发育52周期(占77.61%), 氯米芬组单卵泡发育39周期(占68.42%), 两组均以单卵泡发育为主, 来曲唑组单卵泡发育率高于氯米芬组, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 两组临床资料比较

2. 2 排卵周期注射HCG日两组内膜情况比较 见表2,来曲唑组内膜厚度大于氯米芬组, 且来曲唑组大多不需要添加天然雌激素, 而氯米芬组却有49.12%添加了天然雌激素, 差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 排卵周期两组内膜情况比较

3 讨论

3. 1 PCOS是女性最常见的排卵障碍性不孕的病因。由于PCOS患者小卵泡多, 有发生卵巢过度反应的倾向, 如何选择安全而又有效的促排卵药物很重要。从1960年氯米芬用于临床促排卵治疗以来, 氯米芬都是作为PCOS的一线促排卵药物。氯米芬是通过与雌激素竞争受体产生作用, 在下丘脑水平, 解除了雌激素对下丘脑的负反馈, 下丘脑反射性地释放GnRH,刺激垂体释放FSH、LH增加, 从而促进卵泡发育。但氯米芬在外周则表现为抗雌激素的副作用, 可影响宫颈粘液, 精子不宜生存与穿透；影响输卵管蠕动及子宫内膜发育,内膜变薄［1］。添加天然雌激素可使部分患者得到改善, 但也有部分患者不能得到改善, 这可能与氯米芬与细胞核内雌激素受体结合时间长有关, 这可导致部分PCOS的不孕患者用氯米芬虽然有正常排卵, 但却不能获得妊娠。本文资料中,氯米芬组有28个周期因内膜薄添加了补佳乐, 有14个周期得到改善, 有14个周期内膜仍然<7mm。来曲唑属于芳香化酶抑制剂, 通过抑制芳香化酶活性阻断了雌激素的产生, 外周雌激素减少, 解除了对下丘脑的负反馈作用, 使得下丘脑释放GnRH增加,刺激垂体释放FSH 、LH增加, 从而促进卵泡发育。由于来曲唑只是在卵泡早期减少了外周雌激素的产生, 而雌激素受体没有受影响, 随着卵泡的生长, 雌激素分泌增加, 宫颈粘液逐渐增多, 而且变得稀薄, 有利于精子的穿透, 子宫内膜也迅速生长, 有利于胚胎着床。即使有少部分患者会出现内膜薄, 但只要及时添加天然雌激素后大多数内膜厚度会得到改善。本文资料中来曲唑组只有14个周期因内膜薄添加了补佳乐, 有10个周期得到改善, 只有4个周期内膜<7 mm。两组在对内膜的影响上差异有统计学意义(P<0.05), 说明来曲唑对子宫内膜影响小, 更有利于胚胎着床。3. 2 通过对上述资料的统计分析和比较, 作者发现, 来曲唑和氯米芬用于PCOS的不孕患者促排卵治疗时, 二者在排卵率、周期妊娠率、卵泡大小上没有显著差异, 在单卵泡发育率方面, 来曲唑高于氯米芬, 但差异没有统计学意义(P＞0.05)。在子宫内膜方面, 来曲唑要优于氯米芬(P<0.05)。因此, 作者认为, 在对PCOS的不孕患者促排卵治疗时, 尤其是部分用氯米芬无效或内膜薄的患者, 来曲唑可以作为另一种安全有效的促排卵药物选择。陈千里等［2］的研究也显示来曲唑用于多囊卵巢综合征患者, 疗效肯定, 有利于子宫内膜的发育情况, 值得在临床推广应用。当然, 由于来曲唑用于生殖领域只有十几年, 在动物实验研究发现有潜在致畸作用, 目前虽无来曲唑致人类胚胎及胎儿畸形的报道, 但其安全性尚待进一步证实［3］。

［1］ 李力, 乔杰. 实用生殖医学. 第1版, 北京：人民卫生出版社, 2012:180,187,237.

［2］ 陈千里, 陈万里.来曲唑与克罗氯米芬应用于多囊卵巢综合征患者促排卵效果的比较研究.中国妇幼保健, 2010, 25(29): 4273.

［3］ 罗丽兰. 不孕与不育.第2版, 北京：人民卫生出版社,2009: 278.

550004 贵州省人口和计划生育科学研究技术指导所生殖中心