以腹泻、便血为首发症状的艾滋病患者一例

程时丹 钟捷

艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染引起的一种严重危害人类生命的传染病。艾滋病患者因自然病程不同、所处病期不同、伴随症状及机会感染不同临床表现多样。消化系统是HIV常累及的系统之一，高达半数以上的HIV感染者和AIDS患者在病程中可出现程度不等的消化道症状[1]。慢性腹泻是AIDS患者最常见、最突出的消化道表现之一。我院收治1例以慢性腹泻为主要表现的艾滋病(AIDS)患者，报道如下。

一、临床资料

患者，男性，34岁，2012年12月18日入院。入院主诉：反复腹泻伴粘液血便9月余。患者于入院前9月自印尼旅游归来后出现大便次数增多，不成形，时伴有鲜血和粘冻，不伴有发热、腹痛、恶心呕吐等不适。粪检提示隐血阳性，白细胞+++，红细胞+++，粪细菌培养阴性。当时给予米雅、来立信、香连片口服治疗后腹泻略好转，大便脓血粘液消失。此后腹泻反复发作。腹泻每天6次～10余次不等，稀糊状，伴粘液脓血，时有脐周偏左疼痛，排便后疼痛可缓解。辅助检查：2012年7月肠镜示直肠至回盲部见黏膜点片状充血水肿伴片状糜烂，局部见不规则表浅溃疡，表面覆白苔，病变连续分布。诊断为全结肠型溃疡性结肠炎。治疗经过：临床给予强的松40 mg /qd，颇得斯安1.0单位/tid，颇得斯安栓剂0.5单位/bid。治疗一月因症状未见缓解，遂加用硫唑嘌呤25 mg/d并加量至50 mg/d，强的松逐渐减量。患者腹痛症状缓解，腹泻次数略减少。随后出现间断发作的盗汗及午后潮热。入院前一月余出现双下肢水肿伴乏力及口腔溃疡。体重9月余来下降40 Kg。查体：轻度贫血貌，双下肢Ⅱ度凹陷性水肿。多次复查血红蛋白及白蛋白逐渐下降。入院前查血常规2012年11月21日白细胞3.30×109/L，Hb：84 g/L，白蛋白：22g/L。

入院后查小肠CT增强扫描及重建提示全结肠、直肠及回肠远段肠壁增厚，肠腔未见明显狭窄，未见明显梗阻征象。增强扫描肠壁呈分层强化，黏膜层明显强化，黏膜下层水肿，强化减弱，黏膜面凹凸不平溃疡改变，病变肠段系膜缘及游离缘均见受累，并可见增生淋巴结影。回盲瓣水肿增厚，强化明显。诊断意见：全结肠、直肠及回肠远段炎症性肠病，溃疡性结肠炎，回盲瓣受累。结肠镜检查进镜至结肠脾曲，直肠至脾曲黏膜弥漫散在点状充血水肿伴片状糜烂，局部见不规则表浅溃疡，表面覆白苔，病变连续分布(图1)。胸部CT平扫可见两肺纹理增多紊乱，两肺散在小斑片模糊影及条索影。右中叶局部不张；右肺门影增大。纵隔内淋巴结显示。诊断意见：两肺纹理增多紊乱，两肺多发斑片模糊影及条索影，右中叶局部不张；拟两肺间质改变伴感染；右肺门影增大。血HIV抗体(+)，巨细胞病毒IgG>250.0；CD3(+)93.9，CD3(+)CD4(+)2.6，CD3CD8(+)88.4，粪阿米巴抗原(+)，粪隐球菌(+)。最终诊断：人类免疫缺陷病毒病。

图1 艾滋病患者结肠镜检查图像

二、讨论

大约半数以上的HIV感染者存在消化道症状，而几乎所有的患者都存在消化道并发症[1]。HIV感染者常见的消化道症状有厌食，吞咽困难，吞咽痛，上腹痛和腹泻等，通常为非特异性的。腹泻是HIV感染患者最常见的消化道症状，且当免疫功能恶化时腹泻发生的频率和严重程度增加[2]。引起HIV相关腹泻最常见的病因包括隐孢子虫，细胞内禽分枝杆菌(mycobacterium avium-intracellulare，MAI)，微孢子虫，细菌(沙门氏菌，志贺氏菌，弯曲杆菌，大肠杆菌)和巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)等[3]。HIV感染者免疫功能低下，易出现多重感染。AIDS相关腹泻由多种病原菌引起[4]，其病理生理机制包括：HIV直接感染肠黏膜导致慢性炎症，HIV肠病导致回肠功能紊乱，结肠运动改变，和细菌过生长、炎症介质分泌改变、黏膜表面积减少等。Blanshard等通过对155例HIV相关腹泻患者进行结肠镜检查，发现17例有直肠炎伴有接触性出血或表浅溃疡，其中12例活检有CMV包涵体[5]。

HIV感染患者病毒性结肠炎的内镜表现多样化[6]。结肠镜检查可以表现为：(1)正常黏膜；(2)病毒感染的特征性改变(如核包涵体相关表面上皮)；(3)严重溃疡(如CMV结肠炎)。在HIV感染者中，CMV是引起腹泻的最常见的病毒，并可影响消化道的任何部位，AIDS患者至少有5%～10%发生CMV结肠炎。内镜下，CMV结肠炎可以表现为：(1)单纯的结肠炎(伴有水肿和上皮下出血)；(2)结肠炎伴溃疡；(3)不连续性溃疡的聚集(大小从5 mm到2 cm)而周边黏膜改变不具特征性[7-8]。有时也可见结肠黏膜呈颗粒样或脆性增加[1，8]。细菌性结肠炎时，内镜下可见上皮坏死，脓肿，糜烂，溃疡和灶性出血。MAI也可影响结肠，导致腹泻，吸收不良，内镜下可见黏膜扁平。HIV相关隐球菌病常常影响结肠和食管，而胃和回肠末端较少受累[9]。内镜下，隐球菌感染引起由真菌团块组成破坏性的囊肿。

本例患者最初诊断为溃疡性结肠炎，但经治疗后腹泻症状反复发作，且病程中出现了明显的体重下降，而溃疡性结肠炎较少发生严重的体重减轻，因此对于伴有明显体重下降的腹泻患者在作出诊断时除了考虑消化道疾病外，还应该进行详实的检查，以明确是否存在全身性疾病。对于内镜下形似溃疡性结肠炎表现，但自然病程明显不同于溃疡性结肠炎且临床疗效不佳者，尤其怀疑有多种病原体感染者应进行HIV检测。

[1] Feriyl Bhaijee，Charu Subramony，Shou-Jiang Tang，et al.Human immunodeficiency virus-associated gastrointestinal disease：common endoscopic biopsy diagnoses.Pathology Research International，2011：247923.

[2] ET Katabira.Epidemiology and management of diarrheal disease in HIV-infected patients.International Journal of Infectious Diseases，1999，3：164-167.

[3] R Weber，B Ledergerber，R.Zbinden，et al.Enteric infections and diarrhea in human immunodeficiency virus-infected persons：prospective community-based cohort study.Archives of Internal Medicine，1999，159：1473-1480.

[4] SS Lu.Pathophysiology of HIV-associated diarrhea.Gastroenterology linics of North America，1997，26：175-189.

[5] C Blanshard，N Francis，BG Gazzard.Investigation of chronic diarrhoea in acquired immunodeficiency syndrome.A prospective study of 155 patients.Gut，1996，39：824-832.

[6] P Feuerstadt，LJ Brandt.Infectious diseases of the intestines in gastroenterological endoscopy.2nd edition.Stuttgart，Germany：Eds Thieme，2010：742-752.

[7] CM Wilcox，N Chalasani，A Lazenby，et al.Cytomegalovirus colitis in acquired immunodeficiency syndrome：a clinical and endoscopic study.Gastrointestinal Endoscopy，1998，48：39-43.

[8] O Marques，M Averbach，ECA Zanoni，et al.Cytomegaloviral colitisin HIV positive patients：endoscopic findings.Arquivos de Gastroenterologia，2007，44：315-319.

[9] RA Clark，D Greer，W Atkinson，et al.Spectrum of cryptococcus neoformans infection in 68 patients infected with human immunodeficiency virus.Reviews of Infectious Diseases，1990，12：768-777.