扶阳法治疗慢性肾功能衰竭2例体会

张晓旻　张华

【摘要】慢性肾衰竭（CRF）是21世纪继心脑血管疾病、肿瘤和糖尿病后严重威胁人类健康的一大疾病。但现代医学治疗CRF效果不甚理想，中医中药在缓解症状、保护残余肾功能、延缓病情进展等方面有显著的作用。根据清代名医郑钦安"人所以持以立命者，唯阳气乎，有阳气则生，无阳气则死"，运用"扶阳法"观点，明确辨证为脾肾阳虚型两例慢性肾衰竭（CRF）患者大剂量运用附片等药温补脾肾，化气行水治疗观察，疗效较佳。

【关键词】慢性肾衰竭；脾肾阳虚；血液透析

【中图分类号】R692.5【文献标识码】B

笔者根据中医扶阳理论，以温补脾肾、化气行水方法治疗两例肾功能衰竭血液透析患者，效果明显，现报道如下：

1病案举例

例1： 杨某，男，61 岁。因"反复全身浮肿6年，血液透析2月余"于2013年9月18日入科。患者6年前无明显诱因出现颜面浮肿、下肢水肿，当地医院检查肌酐200umol/L、尿蛋白3+，行肾活检等检查后诊为：1.肾小球肾炎2.肾功能不全，给予口服足量激素、雷公藤治疗4月后复查肌酐、尿蛋白正常，症状缓解，自行停药。两年后上述症状再发，尿蛋白1+，外院口服中药（具体用药不详）治疗，血肌酐稳定在200umol/L左右，颜面浮肿、下肢水肿反复。3月前受凉感冒后水肿再发伴咳嗽、气喘、恶心、呕吐、腰酸、畏寒、皮肤瘙痒、尿量约300ml/天，我院复查血肌酐1300+umol/L umol/L，予血液透析及对症治疗后水肿消退，血肌酐维持在600umol/L左右。入院时症状： 全身浮肿、倦怠乏力、食欲不振、畏寒肢冷、腰酸痛、全身皮肤瘙痒，近1月无尿，大便正常。体征： 血压：81/57mmHg，腹部膨隆，下肢水肿。舌淡胖，苔白滑，脉沉细弦。西医诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期2.慢性肾小球肾炎3.肾性贫血。中医诊断：水肿，辨证：脾肾阳虚，治法： 温补脾肾，利水消肿。方以实脾饮加味： 附片80g、厚朴15g、白术25g、木瓜15g、木香15g、大腹皮15g、茯苓20g、干姜15g、黄芪80g、当归25g、桂枝20g、泽泻15g、细辛6g、砂仁15g、半枝莲15g、芦根20g、丹参15g（免煎剂-北京康仁堂），5 剂口服，1剂/日，3次/日。服药第2天解小便2次，尿量约20ml，第3天解小便3次，尿量约30ml。二诊（2013年9月23日，服药第5天），解小便5次，尿量约100ml，颜面浮肿、双下肢水肿消退，倦怠，乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰酸痛明显缓解，舌淡红，苔薄白，脉沉细弦，全身皮肤瘙痒稍减。患者症状明显好转，小便增加，复查：血尿素氮24.2mmol/L、血肌酐858umol/L、蛋白34.3g/L、血红蛋白82g/L、尿蛋白450mg/dl。予中药守原方7付，服药第10天尿量约200ml。三诊（2013年9月30日）：患者诸症明显缓解，颜面浮肿、双下肢水肿消退。能一次爬4层楼亦不觉劳累。尿量维持在150～200ml左右，饮食、睡眠正常。舌脉无明显变化。患者在二诊后透析期间血压维持在100/70 mmHg左右（入院前常因透析时血压下降出现心慌、胸闷而中断透析）。入院第16天复查：血尿素氮13.8mmol/L、血肌酐571umol/L、白蛋白37.7g/L、血红蛋白87g/L、尿蛋白600mg/dl。予中药守原方7付。患者出院后继续原方中药口服及每周透析3次，随访3月，并根据舌脉，精神情况逐渐减少附片用量至15g，患者生活质量明显改善，两次复查：血尿素氮14mmol/L左右、血肌酐500～600umol/L、白蛋白31～35g/L、血红蛋白83～85 g/L、尿蛋白600mg/dl，小便维持在150～200ml左右。入院前平路行走1公里后便感胸闷气喘、心慌乏力，至出院后1月时已能正常行走约5公里亦无明显不适，畏寒、乏力明显缓解，生活完全自理并能完全处理家务活动。治疗效果明显。

按： 患者已近老年，加之长期劳累，肾气受损，肾阳不足，膀胱气化失司，水湿积聚，肾阳不足，脾失温煦，脾阳亦不足，水湿运化不行，终致脾肾两虚，水湿停聚、外溢肌肤而现颜面、四肢水肿，小便不行。腰为肾之府，脾主四肢肌肉，阳虚则阴胜，脾肾阳虚，则倦怠，乏力，食欲不振，畏寒肢冷，腰酸痛。舌淡胖，苔白滑，脉沉细弦为脾肾阳虚，寒水积聚之候。治以温补脾肾，化气行水。选用实脾散加味，方中附子与干姜，旨在振脾肾之阳，佐以行气利湿之品，以助气化之机； 白术、砂仁，健脾和中，茯苓、泽泻，渗湿利水，合用补脾利水； 厚朴、木香、大腹皮行气之中兼有利水消肿； 木瓜酸温能祛湿利水，桂枝辛温助膀胱气化，肺为水之上源，加芦根以通利肺气。丹参、半枝莲以活血散瘀，利湿通络，黄芪、当归以益气活血，养血补血。诸药合用，温脾暖肾，行气利水，小便自出，肿症自消。倦怠乏力、畏寒肢冷及腰酸痛自解，饮食如常。

例2： 潘某，女，77 岁。于2013年07月12日入科。主诉"双下肢浮肿1年半，加重伴腹胀、乏力、尿少1月"入院。既往高血压病史20年，糖尿病史10年，口服降压药及皮下注射胰岛素治疗，血压、血糖控制在正常范围。患者1年前无明显诱因出现双下肢浮肿，经当地医院肾活检确诊为"膜性肾病"，并长期口服激素治疗，1月前因双下肢浮肿，口服西药利尿剂治疗效果差，血肌酐波动在300 umol/L左右，给予血液透析治疗，3次/日。入院时症状： 轮椅推入病房，颜面、双下肢水肿，畏寒肢冷，纳呆、腹胀，小便短少（24小时尿量在300ml左右），大便秘结，气短懒言，舌淡胖，脉沉细无力。血生化示：尿素氮20.9mmol/L、血肌酐311 umol/L、血白蛋白13.98g/L、血红蛋白91g/L、尿蛋白450mg/L。西医诊断：1.肾功能衰竭2.2型糖尿病3.高血压3级。中医诊断：水肿，证型：脾肾阳虚，治法：温补脾肾、化气行水，方以附子理中丸合五苓散加味：附片30g、人参10g 、白术25g、干姜15g、生姜15g、桂枝15g、茯苓20g、猪苓15g、泽泻15g、砂仁15g、 法夏15g、淫羊藿15g、芦根15g、瓜蒌15g、半枝莲15g、炙大黄8g、甘草10g（免煎剂-北京康仁堂）4付，1付/日，3次/日。服药第3天24小时尿量约600ml，畏寒乏力减轻，腹胀纳差明显改善，大便正常。自觉心情舒畅。二诊（2013年07月15日）： 入院第5天时在西医肾内科继续行血液透析，3次/日治疗后每日尿量在400ml/日左右，舌脉无明显改变，守原方7付。三诊（2013年7月22日）： 24小时尿量约400ml，下肢水肿消退，畏寒肢冷明显好转，仍有乏力、腰背酸痛，复查：尿素氮13.1mmol/L、血肌酐253 umol/L、血白蛋白15.3g/L、血红蛋白84g/L、尿蛋白450mg/L，守上方加白茅根30g以加强利湿通淋之力，服7付。四诊（2013年7月29日）：诸症均减，畏寒、乏力明显缓解，大便正常，双下肢轻度水肿。舌质淡，苔薄白，脉弦滑，复查：尿素氮3.8mmol/L，血肌酐170umol/L、血白蛋白13.5g/L、血红蛋白83g/L、尿蛋白300mg/L，原方继服15剂并予出院。五诊（2013年9月3日门诊）： 畏寒、乏力消失，大便正常，双下肢水肿消失，生活能自理，舌质淡红苔薄白，脉弦滑，复查：尿素氮12.1mmol/L、血肌酐、130umol/L、血白蛋白24.5g/L、血红蛋白110g/L、尿蛋白50mg/L。经肾内科就诊，建议停透析。中药以原方附片减为10g继服15剂以巩固疗效，随访1月病情稳定。endprint

按： 患者77岁老年女性，长期糖尿病、高血压，久病及肾，终致脾肾两虚，气化不行，水湿不运，水湿停聚而现颜面四肢水肿、小便不行、倦怠乏力、食欲不振、畏寒肢冷、腰酸痛，中医辨证为脾肾阳虚、水湿内停，治以温补脾肾、化气行水，选用附子理中丸合五苓散加味，方中附子与干姜，旨在振脾肾之阳，佐以五苓散行气利湿之品，以助气化之机，诸药合用，温脾暖肾，行气利水，小便自出，肿症自消，诸症缓解。

2体会

慢性肾功能衰竭属于中医"癃闭"、"关格"、"水肿"、"虚劳"等病范畴。病因大致为外邪侵袭或素体虚弱，或饮食、劳倦内伤，房劳不节，久病体虚及肾。病机从整体上分为正虚和邪实两方面，且以正虚为主，病位多责之脾肾。本虚主要为脾肾亏虚，标实主要为痰、湿、热、瘀。肾为先天之本，脾为后天之本。两者相互滋生，相互影响。只有肾阳旺盛，温煦气化有源，脾胃得其温养，收纳运化健旺，才能保证脏腑功能的正常运转。本病病因错综复杂，久病而致肾气虚，气化不足，脾胃失其肾阳温煦，脾胃之气虚弱，运化失常，进而致肾阳更虚。脾胃脾胃虚弱，中阳不振，最终导致脾肾阳虚，而见畏寒肢冷、腰酸腰痛、乏力、纳差等症。肾阳虚衰，阴寒内聚，上犯脾胃，运化失司，以致水饮停滞于中焦或外溢皮肤而见浮肿，或膀胱气化不利而尿少甚至无尿。临床可见呕恶、纳呆、不思饮食、小便不利、腹胀等症。两例患者长期劳苦、久病体虚及肾而至浮肿、尿闭、畏寒、乏力，舌脉症均为一派脾肾阳虚、气化不行之象。上述两例患者经单纯西药及透析治疗效果不理想，配合中药温补脾肾治疗，各项指标明显改善，症状缓解，极大提高了患者生活质量。结合刘志红等[1]发现大黄攻下、泄毒、导滞作用可减轻受损后的肾小球代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；大黄能纠正肾衰竭的脂质代谢紊乱。刘爱珍等[2]应用黄芪注射液治疗CRF，结果显示治疗组肌酐和尿素氮下降明显。李洪清等[3]研究证实，丹参在降低慢性肾功能不全患者IL-6、TNF-α的同时，亦减轻了IL-6、TNF-α对肾脏的损害。邱阳等[4]研究发现，大黄素可抑制CRF患者外周血单个核细胞产生TNF-α并且无明显不良反应，还可抑制内毒素诱导系膜细胞分泌作用于肾组织细胞的细胞因子IL-1、IL-6，对延缓CRF的发展有重要作用。程小霞等[5]研究发现，黄芪在使血清肌酐、尿素氮下降的同时，能使升高的IL-1、TNF-α和IL-6下调。说明中医、中药对该病治疗有明显疗效、证据充分。但两例患者尿蛋白改善不明显，说明患者后期治疗亦存在复发风险尚需进一步完善治疗方案、继续服药治疗。

参考文献

[1]黎磊石，刘志红.中国肾脏病学[M].北京：人民军医出版社，2008：1280.

[2]刘爱珍，陈荣鸾.黄芪注射液治疗慢性肾衰竭的临床观察[J].中国中西医结合肾病杂志，2002，3（3）：172-172.

[3]李洪清，徐学明.丹参对慢性肾功能不全患者白细胞介素6和肿瘤坏死因子的影响[J].临床内科杂志，2002，19（6）：470-471.

[4]邱阳，杨玉秀，任青，等.大黄素对慢性肾功能衰竭患者肿瘤坏死因子产生的抑制作用[J].中华肾脏病杂志，1998，14（3）：188-189.

[5]程晓霞，王军.黄芪注射液对慢性肾衰患者血细胞因子的影响[J].中国中医药科技，2001，8（3）：178-179.endprint