左卡尼汀佐治小儿轮状病毒肠炎合并心肌损害的疗效观察

郦银芳，张 莉

(南京医科大学附属南京医院 儿科，江苏 南京，210006)

轮状病毒(RV) 是引起婴幼儿急性腹泻最主要的病原，也是导致发展中国家婴幼儿死亡的主要原因之一[1]。轮状病毒不仅能引起肠道的病变，出现呕吐、水样腹泻等，还可引起肠道外脏器的损伤[2-4]，尤其在临床上儿科医生发现轮状病毒并发心肌损害的患儿较多，临床上左卡尼汀可用于病毒性心肌炎的治疗。本研究采用左卡尼汀治疗RV感染合并心肌损害，并与维生素C、能量合剂比较，观察其疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年9月—2013年9月南京医科大学附属南京医院儿科门诊急诊收治的轮状病毒患儿61例，其中男30例，女31例，年龄6月～3岁，随机分为2组。治疗组31例，心肌酶升高者28例，肌钙蛋白-I(C-TnI)阳性8例，心电图异常者12例；对照组30例，心肌酶升高者29例，心肌钙蛋白阳性7例，其中心电图异常者12例。所有患者均符合《实用儿科学》轮状病毒肠炎的诊断标准[5]。RV感染并心肌损害均符合RV感染诊断标准，同时有下列第①、②项表现之一和第③项表现: ① 抽血全自动生化分析仪检测心肌酶磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、磷酸肌酸激酶(CK)、丙氨酸转氨酶(ALT)、乳酸脱氢酶(LDH)增高和/或C-TnI阳性; ② 心电图改变：排除其他原因引起的窦性心动过速、房性或室性早搏、ST-T段抬高或压低; ③ 心脏超声均正常。2组患儿在性别、年龄、病程、病情及脱水程度、心肌损害程度等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患儿均给予低(去)乳糖饮食、补液、补充电解质、维持酸碱平衡和黏膜保护剂、微生态制剂及消旋卡多曲颗粒等常规治疗。治疗组在此基础上加用左卡尼汀口服液(东维力，1 g/10 mL)100 mg/(kg·d)，对照组则加用维生素C及能量合剂营养心肌治疗。2组疗程均为14 d。治疗前行心肌酶、肌钙蛋白-I(C-TnI)、心电图、心脏超声检查。治疗2周后复查心肌酶及心电图。

1.3 观察指标

观察治疗前后患儿心肌酶谱、心电图及心脏超声的改变情况。

1.4 疗效评价[6]

显效：治疗14 d后心肌酶、心电图、C-TnI各项指标均恢复正常；有效：治疗14 d后心肌酶、心电图、C-TnI各项指标有改善但未完全恢复正常；无效：治疗14 d后上述指标均无改善。总有效率=(显效率+有效率)×100%。

2 结 果

2.1 2组疗效比较

治疗组显效23例，有效7例，无效1例，总有效率为93.9%，对照组中显效10例，有效12例，无效8例，总有效率为73.3%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组治疗后心电图恢复情况比较

治疗组治疗前心电图异常12例，治疗后11例心电图恢复正常，恢复正常率91.6%; 对照组治疗前心电图异常12例，治疗后10例心电图恢复正常，恢复正常率83.3%，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后心肌酶谱各项指标比较

治疗前2组心肌酶各项指标(CK-MB、CK、ALT、LDH)比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组心肌酶各项指标均较治疗前均有所下降，但治疗组心肌酶下降较对照组更显著(P<0.01)，见表1。

表1 治疗前后2组心肌酶谱各项指标比较±s) U/L

3 讨 论

轮状病毒(RV)感染是儿童腹泻最常见的病因，多发于秋冬季节。其主要的发病机制为轮状病毒侵入患儿肠道后，病毒在小肠的绒毛膜复制，破坏了患儿的小肠绒毛膜上皮细胞，绒毛变短、肿胀，肠黏膜细胞坏死脱落，因此患儿对水分、糖及电解质的吸收面积及能力均减退，引起患儿发生水样腹泻[7]。

近年来随着检测手段的进步，学者们发现轮状病毒不仅可引起肠道内感染，而且早期即可发生病毒血症，导致全身多器官损害。心肌损害是小儿RV感染后最常见的肠外并发症，近年来临床上轮状病毒伴心肌损害的病例有逐渐上升的趋势。轮状病毒伴心肌损害并发时，临床无特异性表现，多数患儿表现面色苍白，疲倦乏力，精神不佳，或者哭闹不安，易惊等。而且部分患儿只有原发病表现呕吐、腹泻等，而无心肌受损等心血管系统表现，而只有通过一些辅助检查时才被发现。RV感染合并心肌损害的发病机制可能是由病毒直接侵犯心肌导致的心肌细胞损害，还有可能是由免疫病理引起的心肌细胞间接损伤。其可能的发病机制主要有以下几点: ① 轮状病毒经过破损的胃肠道黏膜进入血循环形成病毒血症，病毒直接侵犯心肌或继发免疫损伤; ② 轮状病毒肠炎伴脱水时，循环血量不足，血压降低，冠脉流量不足，缺氧缺血，酸中毒，损伤心肌细胞; ③ 氧自由基造成心肌损害。RV感染并心肌损害的治疗除给予低(去)乳糖饮食、补液、补充电解质、维持酸碱平衡和黏膜保护剂、微生态制剂及消旋卡多曲颗粒等常规治疗外，还应予以积极的营养心肌治疗。近年来研究证明左卡尼汀对儿童不同病原引起的心肌损害及先天性心脏病心肌损害均有保护及治疗作用[8-11]。

正常心肌能量供应的60%～80%来自脂肪代谢。左卡尼汀是机体细胞的一种基本成分，其主要功能是协助细胞中的长链脂肪酰辅酶A进入线粒体基质内进行β氧化而产生能量，为心肌细胞供能，修复受损的心肌细胞。目前左卡尼汀在临床上广泛用于治疗心肺复苏后、心绞痛、心力衰竭、慢性肾功能不全等多种疾病，但是左卡尼汀治疗轮状病毒肠炎合并心肌损害的报道比较少见。

本研究结果表明，左卡尼汀口服液治疗轮状病毒导致的心肌损害，疗效显著。治疗组心肌酶谱恢复情况明显优于对照组(P<0.05)，而且治疗组总有效率(93.9%)高于对照组(73.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)，提示左卡尼汀对于轮状病毒肠炎合并心肌损害有明确疗效。另外，就心电图改善情况而言，本组结果表明治疗组心电图恢复正常率91.6%，高于对照组恢复正常率83.3%，差异无统计学意义(P>0.05)，可能与入组患儿样本量偏少有关。

左卡尼汀对心肌的保护作用可能与下列机制有关：心肌损伤时，心肌细胞缺氧使心肌从有氧代谢转为无氧酵解为主，导致三磷酸腺苷(ATP)水平下降，心肌细胞内的卡尼汀含量减少，心肌细胞膜的通透性发生改变，通透性升高，细胞内长链脂肪酰辅酶A堆积，脂肪酸β氧化障碍，堆积的脂酰辅酶A导致膜结构改变，最终发生心肌细胞膜的崩解而导致心肌细胞死亡，最终引起心肌细胞的收缩及舒张功能均下降，从而导致心电活动出现异常[12]。而及时补充左卡尼汀，可以促使细胞内堆积的长链脂肪酰辅酶A进入线粒体，减少其对腺嘌呤核苷酸转位酶的抑制，使缺血心肌能量代谢从无氧糖酵解转向脂肪酸氧化，提高组织供能，还可以清除氧自由基，缓解氧化应激、减少脂质过氧化减轻，心肌再灌注损伤等[13]。

因此，对临床上轮状病毒性肠炎患儿，应早期监测心肌酶谱和心电图，结合临床表现和其他实验室检查以明确是否有心肌损害。在明确有心肌损害的情况下，以左卡尼汀治疗RV 肠炎合并心肌损害疗效较好，且方法简单，患儿易于接受，值得在临床中得到推广。

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