内镜下治疗259例大肠息肉临床疗效观察

叶群群　张谢　王丹萍等

[摘要] 目的 评价经内镜下治疗大肠息肉的临床疗效、安全性。方法 对259例经内镜下APC、EMR、ESD、高频电凝电切术治疗的大肠息肉患者临床资料进行回顾性分析。结果259例患者中258例均一次性成功切除，1例因术中无法彻底止血转外科手术，术后4例早期出血，经内镜下止血治疗后出血停止，1例出现穿孔，保守治疗好转。均无迟发性出血、灼伤、皮下气肿等并发症。结论 经内镜下治疗结肠息肉是一种简单、安全可靠、经济实用的治疗方法，值得临床推广应用。

[关键词] 大肠息肉；内镜下治疗；出血

[中图分类号] R735.34 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）23-0117-03

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy and security of therapeutic endoscopy in colorectal polyps. Methods This study was retrospectively analyzed the clinical characteristics of 259 cases with colorectal polyps which were treated by APC， EMR， ESD，high-frequency electroblationt. Results Of 259 patients， 258 cases were successfully removed. One case can not completely stanch bleeding and turned surgical operation. Four cases were early postoperative bleeding， and the bleeding stopped under endoscopic hemostasis. There was one case of perforation which was improved after conservative treatment. There was no delayed bleeding， burns， subcutaneous emphysema and other complications. Concludion The endoscopic treatment of colorectal polyps is a simple， cheap， safe， reliable and is suitable for a wide range treatment， which is worthy of clinical application.

[Key words] Colorectal polyp； Endoscopic treatment； Bleeding

大肠息肉是消化道的常见疾病，其临床症状一般不明显，主要表现为腹胀、腹泻、便秘等。大肠息肉尤其是腺瘤性息肉很容易引起癌变， 因此及时在内镜下切除大肠息肉对预防或根治大肠癌具有极其重要的意义[1]。目前适用于内镜息肉切除的方法很多，比如APC、EMR、ESD、高频电凝电切术等，应根据息肉的部位、大小、形态、有蒂或无蒂等选用不同的治疗方法[2]。现将我院2012年1月～2013年6月收治的259例结肠息肉患者的内镜治疗情况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年1月～2013年6月于我院消化内科行内镜下治疗的259例结大肠息肉患者。男167例（64.5%），女92例（35.5%），年龄11～83岁，平均56.5岁。临床表现为便血或黏液血便48例，脐周及下腹痛29例，腹泻46例，腹部不适68例，便秘36例，无明显消化道症状，因其他原因行结肠镜检查时发现者32例。全部病例均经结肠镜检查及病理活检，诊断结肠息肉明确。

1.2 仪器设备

采用 Olympus CF-240 结肠镜，ERBEICC-200 高频电发生器，APC 300 氩离子凝固器； Olympus SD-7L-1 圈套器、Olympus NM 201-0525黏膜注射针，Olympus HX-1-10LR金属止血夹，FD-410 LR热活检钳，MAJ-254尼龙绳，KD-610 LIT刀，KD-620 LR Hook刀等进行内镜下治疗。

1.3 术前准备

①行心电图、血压、血常规、出凝血时间及肠镜检查，排除有内镜治疗禁忌证的患者，对有凝血功能障碍、严重心肺疾病者不做肠镜检查，使用阿司匹林、华法林、波利维等药物者停药7 d以上，并监测凝血功能；②术前1 d嘱患者进食流质饮食，晚餐后禁食，并给予复方聚乙二醇电解质行肠道清洁准备，禁用甘露醇和甘油类肠道清洁剂；③所有患者均签订手术知情同意书；④检查仪器，进行模拟调试。

1.4 治疗方法

根据息肉大小、形态和部位不同采用不同手术方式：单纯内镜下氩离子凝固术（APC），高频电凝电切术，内镜下黏膜切除术（EMR），内镜下黏膜剥脱术（ESD）。

1.5 术后处理

患者禁食 0～72 h，并卧床休息，住院观察1～5 d，半月内软食。并观察患者大便潜血、血红蛋白和注意腹痛情况。部分ESD术后及时行影像学检查明确是否存在术后穿孔。

1.6 统计学方法

用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内镜下大肠息肉分布、大小

259例大肠息肉患者共切除或APC处理息肉673枚，回盲部18枚（2.6%），升结肠78枚（11.6%），横结肠68枚（10.1%），降结肠74枚（11.0%），乙状结肠226枚（33.6%），直肠209枚（31.1%）。息肉直径<1 cm 458枚（68.1%），1～2 cm 186枚（27.6%），>2 cm 29枚（4.3%）。有蒂594例（88.3%），无蒂79例（11.7%）。endprint

2.2 病理结果

术后共送检息肉 362枚：增生性息肉56枚，炎性息肉37枚，腺瘤性息肉 248枚 （其中合并高级别上皮内瘤变 21枚，1例追加外科手术，术后病理提示为黏膜慢性炎，20例随诊），癌变21枚（3例局部癌变随诊，18例追加外科手术）（见表1）。直径 <1 cm 9枚癌变，直径1～2 cm 7枚癌变，直径>2 cm 5枚癌变，癌变率随息肉大小增大而显著增加（P<0.01），见表2。

2.3 术后疗效

259例息肉患者，其中258例均一次性成功切除，1例因术中无法彻底止血转外科手术；术后2例出现腹痛、血象高，考虑继发肠道感染，抗炎治疗后好转；术后4例早期出血，经内镜下止血治疗后出血停止；1例出现穿孔，保守治疗好转。259例患者均无迟发性出血、灼伤、皮下气肿等并发症。

3 讨论

大肠息肉是大肠常见病，是起始于结肠黏膜表皮、向腔内突起的赘生物。大肠息肉容易发生癌变，尤其是腺瘤性息肉，其癌变率约为1.4%～9.4%。且随着腺瘤增大，癌变率明显上升，而且1 cm以内的小息肉也有癌变可能，本实验也得到相似结果，因此一旦发现，应及时给予治疗[3，4]。以往息肉患者只能靠外科手术治疗，具有创伤大、手术所需时间比较长、住院费用高等缺点，且不适于多部位多发息肉。伴随着内镜技术的不断完善，内镜下治疗是结直肠息肉有效的治疗方法[5]。根据息肉大小、 有无蒂及蒂的粗细等情况选择不同的内镜方法。下面就不同的内镜治疗方法分别进行讨论。

APC是一种非接触性的电凝技术，由于在电凝过程中表面组织层脱水可自然形成薄的电绝缘层，限制其凝固深度，大量的报道认为其安全、有效且几乎无并发症发生，已在内镜治疗中得到广泛应用[6]。本组病例中<0.5 cm 无蒂小息肉用APC烧灼处理，无一例发生并发症。在治疗过程中电极探头不要太靠近内镜头端，以免损伤内镜及其CCD。为避免黏膜下气肿及微小穿孔发生，需注意控制探头与组织的距离，而且应避免探头与黏膜长时间直接接触，Watson等认为APC探头与黏膜接触超过3 s以上气体就有可能向黏膜下组织逸出[7]。另外在操作过程中应避免过度注气以及及时吸出腔内气体。

高频电凝电切术和EMR是消化道息肉内镜切除操作中的基本方法，其中EMR是在高频电凝电切术和黏膜注射术的基础上发展起来的一种治疗手段[8]，本组病例中50%以上息肉使用上述方法处理。操作时应注意避免肠腔充气过多，以免引起肠壁相对变薄，对较大息肉行电切时要注意其形态，对有蒂及带蒂较长者，圈套器应尽可能靠蒂的息肉侧，不要过分将息肉提起，以免机械性离断发生即刻出血，操作时应注意通电时间和功率，尽可能彻底凝固，以黏膜发白为佳。对于广基状息肉者，可采用EMR术，肾上腺素能有效控制血管收缩，减轻组织肿胀，有效阻断息肉的血供，达到预防止血的效果，且病灶明显隆起后易于圈套，圈套时圈套器应临近息肉处并牵拉息肉，然后边凝边切，这样既保证切除干净又可避免穿孔。特别对于较大广基状息肉可采取分片切除，电凝时不要通电时间过长而造成较深的残端灼伤，防止引起穿孔或透壁性浆膜炎，完全切除病变后可用金属钛夹对缝创面或APC电灼创面裸露血管，预防术后发生迟发性出血。手术过程中严格按照规程操作，遵循先电凝后电切逐渐切割原则。不同部位的多发息肉则由右半结肠到左半结肠方向依次切除。上述操作的主要并发症为出血和穿孔。Toyonaga等报道息肉摘除术后并发出血率0.3%～6.1%，黏膜下注射可以把病灶与肌层分离，电切时避免灼伤肌层引起穿孔及减少出血[9]。本组4例发生术后早期出血，均经内镜下止血治疗后出血停止，其中2例肠道准备差，1例与过早进食普食有关，未逐渐开放饮食，1例为老年患者术前有阿司匹林使用病史，虽已做停药处理，术后仍反复发生出血。因此术前要求肠道准备彻底，术后患者应注意饮食控制，对有出血高危因素患者尤其关注，及时内镜下止血处理。穿孔的发生可能与黏膜下注射剂量不够、黏膜下层与肌肉层未完全分离 、切除指征掌握不严格、术中电凝电切使用不当等有关。因此在操作时，需要注意黏膜下注射充分的液体，可多次多点注射，待病变充分隆起后再行治疗。选择适当的凝切配比，掌握好圈套器收紧的速度。本组病例未见穿孔发生。

ESD操作复杂，技术要求难度高，手术时间长，并发症发生率高，对操作者的技术熟练程度要求较高[10]。在操作过程中可根据黏膜下注射抬举征是否阳性对息肉性质进行判断，如抬举征阴性，说明可能为恶性息肉且已侵犯黏膜下层，剥离困难，应及时转外科手术治疗。本组病例中1例操作时黏膜剥离困难，术中出血无法彻底控制，转外科手术治疗，术后病理证实息肉恶变。ESD治疗过程中发生的穿孔一般较小，术中一般能及时发现，应用止血夹也能缝合穿孔，结合术后禁食、静脉使用抗生素，患者一般可以避免外科修补手术[11]，本组病例1例发生穿孔，术后保守治疗好转。

综上所述，内镜下治疗是大肠息肉首选方法，简单、安全性较高、重复性高、患者痛苦少、适应范围广，值得推广运用。对于 <0.5 cm 无蒂小息肉用氩离子凝固术处理；长蒂息肉用高频电凝电切术切除，操作时要选择合适的电流和功率，圈套器与套住息肉的接触点有白色烟雾、黏膜发白，则是电流强度最佳指数，功率通常30～50 瓦，尽可能保留蒂残端约1.0 cm左右；对于有蒂息肉，无论大小，可采用高频电凝电切术，如为粗蒂息肉，可先用止血夹和（或）尼龙绳套扎，再用圈套器于止血夹和（或）尼龙绳以上0.5～1.0 cm处行高频电凝切除术；直径<2.0 cm宽基底息肉用黏膜切除术，注射针在病灶边缘0.1～0.5 cm处黏膜下注射1∶10000肾上腺素美蓝溶液，使整个病灶明显隆起，再用圈套器以电凝电切混合波切除；直径>2.0 cm广基无蒂息肉及侧向发育型息肉采用黏膜剥离术，首先在病灶边缘0.5 cm处电凝标记切除范围，接着黏膜下注射1∶10000肾上腺素美蓝溶液，然后沿标记点用IT刀切开黏膜，再用Hook刀沿黏膜下层剥离病变，创面予钛夹缝合，对于创面较大无法用止血夹闭合者，可用氩离子凝固术、热活检钳凝固显露血管和创面。针对不同类型和大小的肠息肉进行治疗方法的合理选择，有利于提高内镜治疗的有效性和安全性。endprint

[参考文献]

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（收稿日期：2014-04-28）endprint

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