讨论式案例教学法在实习护生评判性思维能力培养中的应用

王爱平，林慧芬

(天台县人民医院 护理部，浙江 天台 317200)

讨论式案例教学法在实习护生评判性思维能力培养中的应用

王爱平，林慧芬

(天台县人民医院 护理部，浙江 天台 317200)

目的探讨讨论式案例教学法在培养实习护生评判性思维能力中的应用效果。方法采用便利抽样法选择2010年7月至2012年4月在天台县人民医院实习的106名护理大专生为研究对象，按照时间先后分为研究组和对照组各53名。对照组采用传统的以教师为中心的授课模式，研究组采用讨论式案例教学法，时间均为40周，比较两组护生实习前和实习结束时的评判性思维能力。结果两组护生评判性思维能力总分在实习期间均呈现增强的趋势(F实习前后=255.00，P<0.01)，但两组护生增强的程度不一，研究组增强的程度大于对照组(F组别=52.13，P<0.01)，且时间与组别间存在交互作用(F时间×组别=48.20，P<0.01)。研究组92.4%的护生认为讨论式案例教学法提高了学习兴趣与主动性，98.1%的护生赞赏这种教学方式。结论讨论式案例教学法能有效提高实习护生的评判性思维能力，并受到护生的认可和欢迎。

实习护生；讨论式案例教学法；评判性思维

[Nurs J Chin PLA,2014，31(4)：24-26,30]

评判性思维是一种抽象的、概念性很强的思维技巧。从护理的角度来看，评判性思维是对临床复杂的护理问题所进行的有目的、有意义的自我调控性判断、反思、推理及决策过程[1]。临床传统的授课模式是以教师为中心，以讲授知识点为目标，在一定程度上限制了学生的自主思维和主观能动性[2]。讨论式案例教学法是一种在教学过程中通过选取临床有代表性的案例，将抽象的理论概念置于具体情景中加以阐述的教学方法。为培养护生的评判性思维能力，我院自2011年起采用讨论式案例教学法对实习护生进行临床授课，取得了较好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选择2010年7月至2012年4月在我院实习的106名护理大专生为研究对象，其均为国家全日制统招护理专业应届生。以2011年7月至2012年4月参加实习的53名护生作为研究组，2010年7月至2011年4月参加实习的53名护生作为对照组。两组均为女性，护生在年龄、教育背景、平时成绩和带教老师等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 所有护生实习期均为40周，每2周对护生进行一次统一授课，授课内容涉及各临床科室的专科护理。对照组采用传统的以教师为中心的授课模式，即以教课书为基础，向护生讲解疾病相关知识、护理重点和相应的健康教育知识；研究组采用讨论式案例教学法，即以临床案例为基础展开讨论，带教老师以引导者的身份出现。

1.2.1 案例准备 2011年7月开始，由护理教研组部署，由各科护士长或总带教老师根据本科室专业特点，收集近年来有护理特色或警示作用的真实案例3～4个。全院18个科室共收集到案例63个，由护理教研组对这些案例进行筛选，根据案例的代表性、专科性、复杂性及是否为危重案例等进行归类，重点选择体现护理价值及专科护理特点的案例进行分析和整理，最终确定20个案例(覆盖临床18个科室)作为本轮授课的护理案例资料，分别制作成多媒体课件。由护理教研组协同授课老师制定每个案例的教学计划，并对授课老师进行统一培训。

1.2.2 组织实施 授课老师为提供案例的各临床科室护士长或总带教老师。每次授课前1周，教研组给护生发放护理案例资料，要求她们阅读资料、复习教科书上的相关章节、到图书馆查阅文献，初步总结案例中的护理问题，并分析原因和提出解决方案。

授课时，主讲老师以护理案例为主线，采用多媒体教学模式；以问题为主轴，架构相关的学习与实践内容，由易到难，循序渐进[3]。讲述患者从入院到出院或死亡的总体情况，在有意识地培养实习护生评判性思维的同时，兼顾医学基础知识的讲解。很多问题经过护生思考或翻阅教科书即可得到答案；对于较复杂的问题，授课老师对护生进行引导，如“结合本病例谈谈如何运用护理程序对意识模糊、烦躁不安的患者进行整体护理”。老师指导护生从以下几方面入手：首先掌握护理程序的工作方法及整体护理的内涵；其次要阐述患者意识障碍的原因及病理、生理改变等；然后提出该患者目前存在的护理问题，制定计划及采取护理措施，护生针对授课内容中的疑点和难点展开讨论；最后，授课老师进行点评，肯定正确观点，剖析错误原因，总结本次案例分析的思路以及解决问题的程序。在案例讨论过程中，授课老师的作用主要是让护生始终围绕着案例来思考，鼓励和启发护生对案例进行评判性思考并提出相关问题，评价案例中护理问题是否被正确识别、采取的措施是否正确、有无需要补充的护理措施等；让护生围绕案例认真思考、积极发言，寻找问题发生的原因并总结经验和教训，达到师生互动的效果。

1.3 评价指标

1.3.1 评判性思维能力 分别于实习前及实习结束时评价两组实习护生的评判性思维能力。采用香港理工大学彭美慈等[4]翻译和修订的中文版评判性思维能力测量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)，CTDI-CV有70个条目，分别测试评判性思维的7个维度：寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、评判性思维的自信心、求知欲及认知成熟度。其评分标准为：每个条目的回答从“非常赞同”、“赞同”、“基本赞同”、“基本不赞同”、“不赞同”到“非常不赞同”分别赋予6～1分；总分为70～420分，280分及以上表示正性评判性思维能力，350分及以上为强的表现，低于280分为弱的表现。每个亚类有10个条目，计分为10～60分，亚类得分≥40分表明有相应的评判性思维能力，≥50分为相应的评判性思维能力强的表现。CTDI-CV的内容效度为0.90，各维度效度系数为0.54～0.77[5]。调查者说明调查目的后，护生以无记名的方式填写，并由调查者当场收回。共发放问卷106份，回收有效问卷106份，回收率和有效率均为100%。

1.3.2 主观评价 2012年4月，在讨论式案例教学法结束后，使用自行设计的问卷对研究组护生进行调查，内容包括护生对讨论式案例教学法的学习兴趣、学习主动性、记忆效果、理论与实践结合能力及教学方式等的评价，均为是非题，匿名填写，问卷当场收回。共发放问卷53份，回收有效问卷53份，回收率和有效率均为100%。

2 结果

2.1 两组护生实习前后评判性思维能力得分比较 两组护生评判性思维能力总分在实习期间均呈现增强的趋势(F实习前后=255.00，P<0.01)，但两组护生增强的程度不一，研究组增强的程度大于对照组(F组别=52.13，P<0.01)，且时间与组别间存在交互作用(F时间×组别=48.20，P<0.01)。两组护生实习前后的评判性思维能力总分及各维度得分情况见表1。

表1 两组护生实习前后评判性思维能力得分比较分)

2.2 研究组护生对讨论式案例教学法的主观评价 研究组护生中有49名(92.4%)认为讨论式案例教学法提高了学习兴趣与主动性，有48名护生(90.5%)反映提高了记忆效果，有45名护生(84.9%)觉得理论与实践结合能力有所提高，有52名护生(98.1%)赞赏这种教学方式。

3 讨论

3.1 传统授课模式对实习护生评判性思维能力的影响 传统的临床授课模式主要沿用以教师为中心的“师徒式”单向教学法，注重知识灌输和技能培养，忽略了思维训练，一定程度上阻碍了实习护生潜能的发挥。从表1可见，尽管对照组护生评判性思维能力在实习期间呈现增强的趋势，但评判性思维的7个维度得分均<40分；提示护生被动接受知识的成分较重，寻求真知的诚实度和客观性不够，系统地再组织知识的能力较差，对自己的理性分析能力没有把握。长期的功能制护理工作方式导致临床带教方法单一，加之课堂教学与临床实习教学脱节，使护生所学的知识不能应用于临床实践，直接影响了教学效果及护生的积极性、创造性和主观能动性，使护生的学习兴趣下降、专业思想不稳定、依赖性较强，习惯于被动工作，时时处处靠带教老师指导，缺乏主动性思考。

3.2 讨论式案例教学法有助于提高实习护生的评判性思维能力 从表1可见，研究组护生实习前的评判性思维能力未达到正性水平(<280分)，而实施讨论式案例教学法后，护生的评判性思维能力已达到正性水平(>280分)。发展学生评判性思维能力的最好方法是让学生参与与思维有关的活动，教育者应做到使学生不是以旁观者的身份被动地接受知识和技能，而是对知识和技能进行批判性地质询，最终实现思维与活动的统一[5]。讨论式案例教学法之所以能起到增强实习护生评判性思维能力的作用，是通过描述客观真实的问题情景，引导护生进入特定的情景和学习过程，如课前对相关知识进行查阅和梳理，使她们经历了批判性质询的思维过程；通过主讲老师的启发，引导学生进行质疑和反思，在轻松、平等、融洽的气氛中分析、讨论和交流，共同寻求解决患者实际问题的方案；总结案例的经验和教训，这一过程有助于培养她们独立思考的能力，并建立评判性思维的逻辑模式。由于案例涵盖面广，具有真实性和启发性，在激发创造性思维、提高想象力的同时，调动护生自主学习的积极性和主动性，有利于提高护生在临床护理工作中的应对能力[6]。本研究的问卷调查结果显示，讨论式案例教学法得到了绝大多数护生的认同。

3.3 讨论式案例教学法的实施要求

3.3.1 对主讲老师的要求 讨论式案例教学法在应用中能否取得理想的效果，与授课老师的评判性思维能力水平有较大的关系。本研究中采用的教学法是一种用“提问”进行的教育活动，用讨论问题的方式进行探讨，并一步步引导护生得出正确的结论。该过程对授课老师的基本功要求很高。我们体会到对于授课老师的要求主要包括以下三方面：(1)课前准备充分。主讲老师在课前要结合案例充分准备，搜集、查阅资料，明确相关问题的定义、概念，结合护理程序所提出的问题难度要逐层递增。(2)课堂上善于引导。教师在课堂上是引导者，这就要求主讲老师要关注学生的反馈，保持开放的心态和充分的耐心，鼓励学生参与讨论，营造平等向上的学习气氛；同时要积极倾听，并进行指导，最终达到教学目的。(3)课后整改完善。课后与护生进行沟通、交流，倾听护生的意见和建议，不断改进教学方法。

3.3.2 对实习护生的要求 讨论式案例教学法是以实习护生为主体，她们的学习态度直接影响教学效果。要求护生在课前阅读资料，复习教科书上的相关章节并查阅文献，初步分析案例；课堂上要积极参与，共同探讨问题，保持注意力集中，紧跟主讲老师的分析思路，深入案例，参与讨论，理论联系实际，掌握关键知识点。

3.4 本研究中存在的问题 尽管护理教研组对主讲老师进行统一培训，但在授课效果上，不同老师仍表现出差异，这与主讲老师的专业基础、护理技能、思维方式及授课的积极性直接相关。因此如何提高临床教师的思维能力和授课技巧值得重视和进一步探讨。

评判性思维作为临床综合技能的重要组成部分，已成为当代护生应具备的首要核心能力之一。临床护理教育工作者应结合实习护生的学习特点，借鉴国内外教学方法，设计符合实际需要的评判性思维培养模式。本研究结果表明，讨论式案例教学法能有效提高实习护生的评判性思维能力，并受到护生的认可和欢迎。

[1] 李丽端,魏碧蓉,郑建盛.护理专业实习生评判性思维能力及影响因素调查分析[J].中华护理教育,2011,8(9):421-423.

[2] Dolmans D H,De Grave W,Wolfhagen I H,et al.Problem based learning:Future challenges for educational practice and research[J].Med Educ,2005,39(7):732.

[3] 张玲娟,叶文琴,曹洁,等.护理留学生教学模式改革的做法与效果[J].解放军护理杂志,2010,27(12A):1826-1828.

[4] 彭美慈,汪国成,陈基乐,等.批判性思维能力测量表的信效度测试研究[J].中华护理杂志,2004,39(9):644-647.

[5] 柳丰萍,王红红,邹叶青,等.护理案例论坛对培养护生评判性思维能力的作用[J].中华护理杂志,2008,43(1):19-22.

[6] 朱珠.案例教学在《护理学基础》教学中的应用[J].护士进修杂志,2012,27(7):637-638.

(本文编辑：仇瑶琴)

ApplicationofCriticalThinkingAbilityCultivationbyUsingClinicalCaseDiscussionTeachingPatternforNursingStudents

Wang Aiping，Lin Huifen

(People’s Hospital of Tiantai，Tiantai 317200，Zhejiang Province，China)

ObjectiveTo explore the effects of clinical case discussion teaching pattern on cultivating the critical thinking ability of nursing students.MethodsBy convenience sampling，totally 106 nursing students were randomly divided into experimental group(n=53) and control group(n=53).Nursing students in control group had traditional teaching pattern classes while nursing students in experimental group had clinical case discussion teaching pattern classes.The training had lasted for 40 weeks．All the students filled the Critical Thinking Disposition Inventory-Chinese Version(CTDI-CV) before and after training．ResultsScores of critical thinking ability in both groups were higher before training(Fbefore&after training=255.00，P<0.01)，and the ability in experimental group were significantly improved than which in control group(Fgroup=52.13，P<0.01)，and there were interaction between time and group(Ftime×group=48.20，P<0.01).92.4% nursing students in experimental group claimed that the case discussion teaching pattern raised their learning interest and inspired their motivation to study and 98.1% students were satisfied with this teaching pattern.ConclusionClinical case discussion teaching pattern can improve critical thinking ability of nursing students and it is an ideal training method for them.

nursing students;clinical case discussion teaching pattern;critical thinking

2013-04-20

2013-09-28

王爱平，本科，副主任护师，研究方向为护理管理及骨科护理

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.04.007

R47

A

1008-9993(2014)04-0024-04