急诊直接介入和溶栓后介入治疗对急性心肌梗死的影响

马宏祥, 张爱华

(山东省临朐县人民医院, 1. 介入医学科; 2. 药剂科, 山东 临朐, 262600)

急性S-T段抬高型心肌梗死(STEMI)患者早期施行再溶栓治疗可降低病死率和改善预后，研究[1-2]表明急诊经皮冠状动脉的直接介入治疗(PCI)在持续地较好地开通梗死相关动脉(IRA)、挽救濒死心肌、降低病死率方面优于药物溶栓治疗。即使PCI开始时间晚于溶栓治疗，其疗效仍然优于单纯溶栓治疗[3-4]。本研究观察了170例STEMI患者分别采用急诊直接PCI和溶栓后延迟PCI的临床疗效差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年1月—2011年10月急诊入院的急性ST段抬高的心肌梗死患者170例为研究对象。入组标准: ① 突发持续性缺血性胸痛≥30 min, 服用硝酸甘油后症状未缓解; ② 发病时间<12 h; ③ 心电图至少有2个相邻导联S-T段呈弓背型抬高≥0.1 mV; ④ 无溶栓和PCI禁忌证。排除标准: ① 合并恶性肿瘤等严重疾病者; ② 合并严重自身脏器功能不全或心律失常者; ③ 合并内分泌疾病者。所有患者按数字表法随机分为直接PCI组和延迟PCI组, 每组85例。2组患者性别、年龄构成、梗死部位等一般资料无显著差异(P>0.05), 具有可比性，见表1。

1.2 方法

所有患者入院后立即给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服，直接PCI组患者随后按介入程序给予介入治疗，植入国产西罗莫司涂层支架。延迟PCI组随后给予尿激酶150万U，溶入100 mL生理盐水中静脉滴注, 2 h内滴完。2 h后根据心梗后临床试验(TIMI)血流分级评价再通情况，溶栓后再通者于发病后第7天常规给予冠状动脉造影检查处理残余狭窄，再行PCI治疗。对溶栓治疗未再通者2 h后行PCI。2组患者PCI术后药物治疗方案均为：植入支架后给予低分子肝素1 000 U/h, 24 h后改为皮下注射低分子肝素钙, 5 000 U/次, 12 h/次，连用3～5 d; 阿司匹林300 mg/d, 3 d后改为100 mg/d; 氯吡格雷75 mg/d, 使用1年。2组患者均随访至出院后1年。

表1 2组患者一般资料比较

1.3 观察指标

观察2组患者PCI术后TIMI血流分级情况、PCI成功率、患者住院期间和出院后1年内的全因死亡，心脏性死亡，非致死性心肌梗死、严重心绞痛、心功能Ⅳ级等不良事件的发生率。

1.4 心功能分级标准

采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级标准[5]。Ⅰ级：患者日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛; Ⅱ级：体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛; Ⅲ级：体力活动明显受限制，休息时无症状，但小于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，体力活动后加重。

2 结 果

2.1 2组患者PCI术后TIMI血流分级情况及支架植入成功率

直接PCI组85例有1例冠状动脉造影正常，考虑为冠脉痉挛误诊为STEMI。余84例均为完全闭塞性病变，全部84例行常规程序化PCI治疗及支架植入, 1例失败，成功率为98.81%(83/84)。成功的83例中，支架植入后TIMI 3级血流的患者比例为93.98%(78/83), TIMI 2级血流者占6.02%(5/83)。延迟PCI组溶栓治疗后血管再通率为51.76%(44/85), 再通的44例患者于发病后第7 d全部成功植入支架，术后TIMI 3级血流率占86.36%(38/44), TIMI 2级血流率占13.64%(6/44)。溶栓组未通者41例于溶栓后2 h行补救性PCI，成功率为97.56%(40/41)，术后TIMI 3级血流者67.5%(27/40)、TIMI 2级血流者为32.5%(13/40)。延迟PCI组术后TIMI 3级血流的患者总比例为60.00%(51/85), 支架植入总成功率为98.82%(84/85)。比较2组术后TIMI 3级血流的患者比例，差异有统计学意义(P<0.01); 比较2组支架植入成功率，差异无统计学意义(P>0.05)。

直接PCI组术中18例发生无复流, 13例达TIMI 3级血流，逆转率为72.22%(13/18), 而延迟PCI组术中有17例发生无复流，转为TIMI 3级血流者仅为4例，逆转率为23.53%(4/17), 2组比较有显著性差异(P<0.01)。

2.2 2组患者住院期间及出院1年内主要不良事件的发生率

出院后随访1年内，直接PCI组失访2例，并剔除冠状动脉造影正常1例；延迟PCI组失访1例。直接PCI组患者在住院期间及出院1年内的全因死亡、心脏性死亡、非致死性再发心梗、顽固性心绞痛发作及心功能Ⅳ级的例数均较延迟PCI组少，其中心脏性死亡及心功能Ⅳ级发生率的差异具有统计学意义(P<0.05), 其余差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者出院1年内主要不良事件的发生率比较[n(%)]

与延迟PCI组比较，*P<0.05。

3 讨 论

急性S-T段抬高性心肌梗死(STEMI)是临床常见的心血管疾病之一，近年来发病率呈现出较明显的上升趋势，是导致心血管疾病患者死亡的主要原因之一[6-7]。STEMI治疗和预后的关键在于尽早开通闭塞的冠状动脉，持久而有效地恢复梗死心肌的再灌注，尽可能挽救最多的缺血损伤心肌，提高患者预后并降低死亡率[8]。静脉溶栓治疗和经冠状动脉溶栓PCI是目前临床常用的STEMI治疗方法，两者各有优缺点[9]。有研究[10]表明，静脉溶栓治疗90 min后再通率最多达70%～80%，平均50%～70%, TIMI 3级血流者最多达50%～55%, 残余狭窄可使15%～30%缺血复发，且有0.3%～0.1%发现致命性颅内出血。Gonzalez等[11]研究发现，静脉溶栓后的部分再通血管可能因血栓再次堵塞或动脉粥样硬化性狭窄而发生再次闭塞，且静脉溶栓的部分患者可能会有出血现象。Keekey等[12]对23个单中心和多中心的直接PCI与溶栓治疗的随机对照临床试验汇总分析表明：直接PCI患者30 d病死率(7.0%)显著低于溶栓组(9.0%)(P=0.002); 非致死性再梗死亡率2组有显著差异，脑卒中出血发生率也明显减少。有研究[13]发现, PCI组治疗的再通率显著高于静脉溶栓组, 90%以上的患者TIMI血流分级可以达到3级，且血管再闭塞的概率低，缺血复发较少。因此，直接PCI已成为越来越成为治疗STEMI的首要选择。本研究结果表明，直接PCI组在住院期间及1年内主要心脏事件的发生率低于延迟PCI组，尤其对心功能的影响更明显，与上述报道一致[14-16]。直接PCI时存在的主要问题是术中无复流和术后支架内血栓形成再狭窄，但术中无复流现象经处理后，绝大多数患者的梗死相关动脉能恢复正常的血流，改善预后。而早期支架内血栓形成发生再梗死主要与血栓负荷量大，术前抗凝抗血小板措施不当及支架放置位置不恰当有关[9], 只要联合血栓抽吸，术前进行充分抗凝治疗，在梗死发生后12 h内尽早行PCI治疗，准确定位放置支架，完全覆盖病变，将会使血栓形成率及再梗死发生率显著减低。本研究直接PCI组有18例患者无复流经过处理均恢复到TIMI 2级以上血流，溶栓后延迟PCI组有17例患者发生无复流，经综合处理后仅少部分达TIMI3级血流。直接PCI组达TIMI3级血流率高于溶栓延迟PCI组，可能与下列因素有关：直接PCI组行PCI的时间早血栓负荷小，抽吸血栓容易；其次是微循环缺血时间短，损伤轻不易发生无复流或慢复流现象[17-18]。相反，延迟PCI组溶栓未通及假性再通者行PCI时间血栓负荷较大，微循环缺血时间长受损较重，易发生无复流和慢复流，且较难逆转为正常血流，这些结果与上述文献报道基本一致。但本研究中，2组患者术后1年内发生心肌再梗死及支架内血栓形成的比例无显著差异，可能与随访时间较短有关。

综上所述，急性STEMI直接行PCI较溶栓后再行PCI更能降低患者发生不良心脏事件的概率，改善心功能，提高生活质量。但由于随访时间短，病例数偏少，还有待进一步扩大样本进行深入研究。

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