不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节脱位的疗效及安全性

王继峰

(山东省东营市第二人民医院 骨科，山东 东营，257335)

陈旧性肩锁关节脱位是肩部损伤中较常见的一种类型，文献[1]报道其约占10%。肩锁关节的主要作用是协同肩关节活动，陈旧性的脱位使得患者容易出现局部慢性疼痛不适、肩关节功能受限以及慢性关节炎的发生，对患者的日常生活和工作造成不良的影响[2]。目前，陈旧性肩锁关节脱位的治疗总原则主要有两个方面，其一是有效的肩锁关节固定，目前锁骨钩钢板固定法已被临床骨科医生广泛认同和应用，较多研究[3]均认为其效果优于传统的克氏针、可吸收的螺钉等；其二是重建喙锁韧带，目前临床上存在较多重建方法和材料，如自体材料(肌腱、阔筋膜)、人工生物材料(碳纤维韧带、不可吸收缝线)等，具体临床疗效文献报道不一。本研究探讨不同手术方法治疗陈旧性肩锁关节的临床疗效及安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年1月—2013年6月收治的陈旧性肩锁关节脱位患者84例，采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组42例。研究组中男27例，女15例，平均年龄(32.7±11.5)岁；陈旧性肩锁关节脱位位于左侧29例，右侧13例；参照Rockwood分型法，Ⅲ型39例，Ⅳ型3例；交通意外伤20例，高空意外坠伤16例，摔伤/跌伤4例，打架致伤2例；病程平均(18.5±12.7) d。对照组中男25例，女17例，平均年龄(34.3±12.6)岁；陈旧性肩锁关节脱位位于左侧28例，右侧14例；参照Rockwood分型法，Ⅲ型38例，Ⅳ型2例；交通意外伤17例，高空意外坠伤14例，摔伤/跌伤5例，打架致伤4例；病程平均(20.1±11.3) d。纳入标准: ① 经肩部X线检查，并参照症状及体征确诊为陈旧性肩锁关节脱位者; ② 符合手术治疗指证者。排除标准: ① 喙突部解剖异常或存在骨折者; ② 开放性损伤或已存在感染者; ③ 存在严重神经损害者。

1.2 治疗方法

研究组患者应用锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带阔筋膜条重建法治疗，患者取头高足低手术体位，颈丛区域麻醉后在肩峰前上缘和锁骨外侧处做弧形切口，切口长约8.5 cm。避免损害头部静脉，以肩峰和锁骨外侧的三角肌分离骨膜为三角肌起点，进行斜方肌与三角肌的切分，暴露肩锁关节的关节囊、肩峰及喙突，将关节内的血肿、碎片、软骨盘等彻底清除干净。肩锁关节复位，并在靠近骨皮质的位置插入构钢板的侧构，避免肩峰下滑囊的损害；锁骨上紧压着钢构板的其他位置，用松质骨螺钉和皮质骨螺钉分别固定肩锁关节及其他部位。固定完毕后取长度在13～14 cm，宽度在1.3～1.5 cm大小的阔筋膜条，经对边缝合处理后，以“V”重建喙锁韧带。对照组患者采用锁骨钩钢板固定联合不可吸收缝线重建喙锁韧带法治疗，在肩锁关节前上方做弧形切口，观察喙锁韧带等情况并将关节内的血肿、碎片、软骨盘等彻底清除干净。采用锁骨钩钢板固定后，采用3～5根不可吸收缝线编织成带状，分别从喙突和锁骨处钻孔，穿入编织带，收紧并打结，完成喙锁韧带重建。

1.3 观察指标

预后情况采用Lazzcano标准进行评分，优：肩部活动自如，无疼痛感，无自觉量；良：肩关节活动时稍有疼痛或者受限，自觉量相应减弱；差：关节活动疼痛，自觉力明显降低，活动程度大大受限。优、良均视为有效。观察术后的再脱位以及并发症的发生率。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验/Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

研究组患者预后有效率为73.8%，显著高于对照组的51.1%，而预后差发生率为26.2%，显著低于对照组的50.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

研究组的术后复发率为11.9%，显著低于对照组的30.9%(P<0.05); 研究组的并发症发生率为16.7%，显著低于对照组的38.1%(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术后复发率及并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

锁骨关节是由间锁韧带、三角肌与斜方肌的附着部位以及喙锁韧带(斜方韧带、锥状韧带)来维持稳定性。肩锁关节属平面关节，可做各方向的微动运动。肩锁关节脱位并非少见，在肩部损伤中占4%～6%，其发病原因主要为直接暴力引起的肩锁韧带、喙锁韧带的损伤，严重时也可造成斜方肌与三角肌相交处的纤维结构的破坏，其次是因间接暴力引起的肩胛骨上移损伤累及肩锁韧带所致。目前，手术治疗是陈旧性肩锁关节脱位最有效的治疗方法，其中以锁关节复位固定以及喙锁韧带的修复为主要的治疗方案[4]。锁骨钩钢板固定法因其既可维持纵向的稳定性，又可保持肩锁关节的微动状态，对关节面无损伤等优点而广泛应用于临床[5]。文献[6]报道其可避免传统固定方法如克氏针、螺钉等牢固性不高、内固定物易滑脱、甚至断裂的缺点。正常喙锁韧带由斜方韧带、锥状韧带组成，其可对肩锁关节的外展范围起限制作用，进而有利于上肢的活动，因此喙锁韧带的重建是陈旧性肩锁关节脱位治疗的重点[7]。重建喙锁韧带的方法较多，如喙肩韧带转位法、肌腱、阔筋膜替代法、各种人工生物材料(碳纤维韧带、不可吸收缝线)替代术等，哪种方法效果更佳，研究结论不尽一致[8]。阔筋膜重建法在临床中具有很高的临床应用价值。阔筋膜为股部的深筋膜，其范围宽阔，致密坚厚，是韧性较好的组织，且取材来源于本身，能够为受损组织提供新生的结缔组织与滑膜营养液，极易与周围组织发生黏合，能够快速恢复营养供应，并且手术创伤小，大大减轻患者的经济负担，生物相容性较高，因此本实验选用阔肌膜作为修复喙锁韧带的基本材料。而阔肌膜采用“V”型方式进行缝合，能够保证肩锁关节受到垂直和水平方向的稳定性，有利于关节功能的恢复。本研究分别采用锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带阔筋膜条重建法、锁骨钩钢板固定联合不可吸收缝线重建喙锁韧带法治疗，其试验结果显示研究组患者预后优良率显著高于对照组，表明锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带阔筋膜条重建法治疗陈旧性肩锁关节脱位临床效果更佳，与许昌兵等[9]研究结论较相近。分析原因是喙锁韧带对于肩锁关节的稳定性有着重要的作用，本次试验采用“V”型阔筋膜条重建法是以喙突为起点，建立两个分力点，然后在锁骨干的两个骨孔为合力点，相比与垂直编入编织袋法在垂直方向所承重的力更大，更加符合肩关节部位的生物力学的特点；另一方面，喙突在解剖结构上连接肱二头肌短头、喙肱肌等部位，这些部分肌肉组织能够增大肩锁固定位置的静力作用，保持其上下水平位置的稳定性，以“V”型阔筋膜条进行缝合，增大垂直和上下水平位置的稳定性，有利于肩关节部位的功能的恢复。另外，本研究对两种手术方法的术后再脱位以及并发症的发生率进行了研究，结果发现锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带阔筋膜条重建法的再脱位以及总并发症的发生率均较对照组明显降低。刘海燕等[10]研究认为，应用不可吸收缝线等人工材料重建喙锁韧带法具有容易磨损的缺点，同时还有引起锁骨、喙突骨折的风险，导致修复固定的部位无法长时间固定，承受较大的应力，而通过取用患者自身的阔筋膜来重建

喙锁韧带的方法可以维持肩锁关节的长期稳定性，主要原因为通过阔筋膜使喙锁韧带与喙突之间形成纽带，防止锁骨的滑落，同时又可以为肩胛骨的外旋提供较大的转角和空间，使得肩臂活动更加自如，另一个突出优点是锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带阔筋膜条重建法的取材广泛、牵张力好、韧性强等优点，临床应用具有较好的效果。

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