老年急性心肌梗死患者应激性高血糖发生的危险因素及其对预后的影响

王志高

(总参谋部管理保障部北极寺老干部服务管理局 门诊部,北京,100191)D

心肌梗死(myocardial infarction)是指由于心肌灌注供给与需求失衡而导致心肌供血供氧不足性损伤[1]。急性心肌梗死是临床常见的心内科急症，其较易累及中老年人群。中国是个老年人口大国，老年心肌梗死的发生率呈现逐年增多的趋势[2]。该病有较高的致残率、致死率，若治疗不及时，后果较为严重[3]。心肌梗死会导致全身性应激反应，从而产生一系列免疫、代谢的改变，应激性高血糖(stress hyperglycemia)就是其中一种[4]。作者前期临床观察发现，出现应激性高血糖的患者预后常不佳。本研究探讨老年急性心肌梗死患者住院期间应激性高血糖的危险因素及其对预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

回顾性分析2010年1月—2013年6月在本院接受治疗的118例急性心肌梗死患者的临床资料，所有患者年龄均≥60岁；所有患者均经临床、影像学等检查明确诊断为急性心肌梗死；患者均为首次心肌梗死发作，未接受过手术治疗；患者无合并严重肝肾功能障碍；患者无合并恶性肿瘤等终末期疾病；患者无合并糖尿病；患者临床资料完整。依据患者是否出现应激性高血糖分为观察组(出现应激性高血糖)73例和对照组(未出现应激性高血糖)45例。2组患者年龄、吸烟史、高血压患者比例及是否合并家族史等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组患者体质量指数(BMI)显著高于对照组(χ2=3.202,P=0.002); 观察组女性患者比例显著高于对照组(χ2=7.124,P=0.008)。见表1。

2组患者均在同一组医师指导下接受治疗。应激性高血糖定义为入院时血糖≥8.0 mmol/L。急性心肌梗死的诊断标准依据世界卫生组织推荐的诊断标准(1979)。患者心功能分级采用Killip分级，分为Ⅰ～Ⅳ共4个等级，等级越高代表心功能越差[5]。心脏测量学指标采用彩色多普勒超声诊断仪。

表1 2组患者一般资料比较

2 结 果

2.1 2组患者入院时相关临床指标比较

入院时,2组患者在左房内径、血钾上比较差异无统计学意义(P>0.05); 观察组血糖显著高于对照组(t=8.306,P<0.001); 观察组胆固醇显著高于对照组(t=4.752,P<0.001); 观察组甘油三酯显著高于对照组(t=2.476,P=0.015); 观察组左室射血分数显著低于对照组(t=10.550,P<0.001); 观察组CKMB显著高于对照组(t=2.127,P=0.036); 观察组Killip≥Ⅱ级的患者比例显著高于对照组(χ2=12.740,P<0.001)。见表2。

表2 2组患者入院时相关临床指标比较

2.2 影响老年急性心肌梗死患者出现应激性高血糖的危险因素

Logistic回归分析显示女性、Killip≥Ⅱ级、BMI≥24 kg/m2及高胆固醇是影响老年急性心肌梗死患者出现应激性高血糖的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响老年急性心肌梗死患者出现应激性高血糖的危险因素

2.3 2组患者住院期间重症并发症比较

观察组住院期间重症并发症发生率为42.47%(31/73)，显著高于对照组的17.78%(8/45),差异有统计学意义(χ2=7.668,P=0.006)。见表4。

表4 2组患者住院期间重症并发症比较

2.4 2组患者出院后2年累积复发率比较

排除死亡病例，纳入观察组58例，对照组40例，进行心肌梗死复发的观察。观察组出院后2年累积复发率为39.66%(23/58),显著高于对照组的20.00%(8/40),差异有统计学意义(χ2=4.417,P=0.036)。

3 讨 论

心脑血管疾病是严重威胁人类健康的疾病之一，虽然发病机制不清楚，但目前认为与环境污染、高脂饮食、遗传及高龄等因素相关[6-7]。中国是个老年人口大国，不断增多的老年心肌梗死患者数量占用着大量的医疗及社会资源。老年心肌梗死患者较为复杂，其多半合并有基础疾病，且临床症状常不典型。该病可以导致心功能低下，心输出量降低，从而导致全身性应激反应[8]。其中应激性高血糖较为常见，其是疾病状态下多种免疫、代谢紊乱中的一种[9]。但并非所有患者均在病程中产生应激性高血糖，是否产生应激性高血糖对预后是有一定影响的[10]。而高血糖对于心脑血管疾病又有着极大的促进作用，国外有大量研究证实，若能有效地控制患者血糖水平，使其大致维持在正常范围内，可以有效地降低心脑血管疾病中的微小血管甚至大血管病变的发生率。故急性心肌梗死所出现的应激性高血糖能够加重对机体血管的损伤,严重影响患者的预后。本研究结果显示，女性及肥胖患者更易发生应激性高血糖，这可能与雌激素的潜在作用及胰岛素抵抗等因素相关。作者发现观察组(应激性高血糖)患者心功能及血脂代谢紊乱情况亦较为严重。进行Logistic回归分析发现，女性、Killip≥Ⅱ级、BMI≥24 kg/m2及高胆固醇是影响老年急性心肌梗死患者出现应激性高血糖的独立危险因素。而观察组患者在病程中的严重并发症发生率亦显著高于对照组，这提示是否并发应激性高血糖可以用以判断患者的短期预后。对治疗后出院的患者进行随访，发现观察组出院后2年累积复发率显著高于对照组，提示病程中出现应激性高血糖可能预示远期预后不佳，需要对这部分患者加强临床随访，预防心肌梗死复发。

[1]Daskalopoulos E P,Janssen B J,Blankesteijn W M.Targeting wnt signaling to improve wound healing after myocardial infarction[J].Methods Mol Biol,2013,1037: 355.

[2]孙刚顺.应激性高血糖对脑梗死患者预后的影响研究[J].实用临床医药杂志,2012,(21): 129.

[3]Zamilpa R,Zhang J,Chiao Y A,et al.Cardiac Wound Healing Post-myocardial Infarction: A Novel Method to Target Extracellular Matrix Remodeling in the Left Ventricle[J].Methods Mol Biol,2013,1037: 313.

[4]汪海洲.胺碘酮和利多卡因治疗心肌梗死后室性心律失常的疗效比较[J].实用临床医药杂志,2010,(15): 67.

[5]Bousquenaud M,Maskali F,Poussier S,et al.Cardioprotective effects of adenosine within the border and remote areas of myocardial infarction[J].EJNMMI Res,2013,3(1): 65.

[6]Bhatia L C,Naik R H.Clinical profile of acute myocardial infarction in elderly patients[J].J Cardiovasc Dis Res,2013,4(2): 107.

[7]高卫红,周明先,李光真.脂肪酸结合蛋白和糖原磷酸化酶同工酶BB对急性心肌梗死早期诊断的价值[J].实用临床医药杂志,2006,(11): 95.

[8]Patra S,Bhardwaj G,Manohar J S,et al.Acute myocardial infarction being the presentation of dengue myocarditis[J].J Cardiovasc Dis Res,2013,4(2): 159.

[9]Zhang J W,Zhou Y J,Cao S J,et al.Impact of stress hyperglycemia on in-hospital stent thrombosis and prognosis in nondiabetic patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing a primary percutaneous coronary intervention[J].Coron Artery Dis,2013,24(5): 352.

[10]Djordjevic-Radojkovic D,Koracevic G,Stanojevic D,et al.Stress hyperglycemia in acute ST-segment elevation myocardial infarction is a marker of left ventricular remodeling[J].Acute Card Care,2013,15(2): 38.