腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中子宫动脉阻断对术后肌瘤复发及生育功能的影响

刘 岑

(湖北省黄石妇幼保健院 妇产科,湖北 黄石,435000)

子宫肌瘤是最常见的女性生殖系统的良性肿瘤之一，属妇科常见病、多发病，发病率约占育龄妇女的20%～25%[1]。临床上常出现子宫异常出血、继发失血性贫血、盆腔压迫症状和疼痛及影响生殖功能等，影响了广大女性的身心健康。近年来，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中先行子宫动脉阻断可以在很大程度上减少术中出血量，保证手术视野的清晰度，利于肌瘤的彻底切除及创面的愈合，因而获得了广泛应用[2]。但既往相关研究多集中于围术期，关于先行子宫动脉阻断对患者的后期尤其生育功能影响的报道尚不多见。本研究探讨腹腔镜下子宫动脉阻断加肌瘤剥除术对患者术后肌瘤复发及生育功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2011年11月本院妇产科收治的子宫肌瘤患者106例，年龄28～43岁，平均(34.2±6.3)岁，所有患者均经B超检查诊断为子宫体部浆膜下或肌壁间多发肌瘤，有保留子宫要求，以月经过多及盆腔占位症状为主要表现。排除标准: ① 因患子宫肌瘤继发不孕不育者; ② 黏膜下子宫肌瘤或肌壁间肌瘤大部分突向宫腔患者; ③ 合并子宫内膜恶性病变或血清肿瘤标志物及宫颈细胞学检查提示潜在恶性可能者; ④ 合并心血管、免疫系统、内分泌疾病及凝血功能障碍者。106例患者随机分为观察组与对照组，每组53例。观察组行腹腔镜下子宫动脉阻断术加子宫肌瘤剥除术，对照组单纯行腹腔镜子宫肌瘤剥除术。2组患者年龄、肌瘤数、肌瘤直径、肌瘤位置等一般资料比较无显著差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

患者气管插管静脉麻醉,CO2建立气腹，压力在12 mmHg。观察组患者选择圆韧带、骨盆漏斗韧带及盆壁组成的三角区切开腹膜，沿骨盆漏斗韧带方向剪开腹膜桥，切口长度为2～3 cm,向下向外分离暴露输尿管，解剖髂内动脉前支，子宫动脉主干一般是髂内动脉前干的第一分支，解剖游离子宫动脉主干，要求游离长度达到2 cm以上，用双极电凝闭合子宫动脉，待宫体颜色逐渐变为紫红色，然后再行子宫肌瘤剔除术。沿肌瘤表面最突出的部位的长轴用电钩切开子宫浆膜层，联合使用电钩和抓钳剔除子宫肌瘤，用1/0的薇乔线“8”字或连续缝合关闭瘤腔，用电动旋切器旋切取出剥出的肌瘤。对照组仅单纯行子宫肌瘤剥除术。

1.3 观察指标

观察2组患者手术时间、术中出血量、手术剔除的肌瘤数。术后随访2年，每3个月行B超检查，观察肌瘤的复发率，其中以新长出肌瘤>2 cm定义为术后肌瘤复发。对于有生育需要的患者嘱术后使用避孕套避孕1年，1年后准备受孕，观察妊娠情况。2组患者均于术前月经周期卵泡期及术后3、6、12个月抽取空腹静脉血3～5 mL,室温下静置1 h,以3 000 r/min离心10 min,取上清液于-20 ℃冰箱冻存备用。采用放射免疫法测定血清卵泡刺激激素(FSH)、雌二醇(E2)、黄体生成素(LH)水平，操作均严格按照试剂说明书进行。

1.4 统计学方法

2 结 果

2组患者均无严重的手术并发症和术后并发症发生，2组患者手术时间、切除的肌瘤数比较差异无统计学意义(P>0.05),观察组的术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2组患者术前FSH、LH、E2比较无明显差异(P>0.05),术后12月与术前及2组组间比较均无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1 2组患者术中情况及术后肌瘤复发情况

表2 2组患者术前及术后性激素水平的比较

观察组患者术后2年子宫肌瘤的复发率为3.77%(2/53)，明显低于对照组16.98%(9/53),差异有统计学意义(P<0.05); 观察组有生育要求的30例患者中，妊娠率为66.7%(20/30),对照组有生育要求的35例患者中，妊娠率为68.57%(24/35),2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

目前子宫肌瘤病因尚未完全阐明，一般认为其发病与体内雌激素异常有关。内科药物保守治疗虽然可以起到短时间内缓解临床症状的作用，但达不到根治效果。传统的开腹手术虽然疗效确切，但却具有对机体创伤大，术中出血量多，术后恢复时间长的缺点[3]。近年来腹腔镜下子宫肌瘤剔除术以其较小的创伤、较高的子宫保留率、盆底功能的完好保留率等优点而成为理想的手术方式[4]。但在实际手术过程中，盆腔空间相对狭窄，尤其对于较大体积的子宫肌瘤，增大了手术难度，且难以掌握肌瘤部位、数目、大小等，术中出血量较多，腹腔镜下观察较为局限等，往往容易遗漏较小的肌瘤进而术后复发[5]。因此，有人提出在子宫肌瘤剥除术之前实施子宫动脉阻断术，可以很大程度上减少术中出血量，保证手术视野的清晰度，利于肌瘤的彻底剥除及创面的术后愈合[6]。正常的子宫平滑肌血管具有较强的耐受缺血缺氧能力及溶栓能力，可以较快恢复子宫血供，而肌瘤细胞对缺血缺氧敏感损伤敏感而容易死亡，且瘤体血供障碍导致肌瘤细胞内雌孕激素受体不能与雌孕激素结合，或者其受体随肌瘤坏死而消失，有效抑制肿瘤继续生长并减少术后肌瘤复发[7]。本研究对观察组患者先行阻断子宫动脉后行子宫肌瘤剥除，并与单纯子宫肌瘤剥除术的对照组进行比较，结果表明2组患者手术时间、剥除的肌瘤数比较无显著差异(P>0.05),但观察组的术中出血量明显少于对照组，观察组术后肌瘤复发率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

随着子宫肌瘤的发生率的提高及患者年龄的年轻化趋势，各种因素引起的女性受孕年龄的不断推迟，致使有生育要求子宫肌瘤患者的数量不断增加[8]。因此，许多子宫肌瘤患者需要面临子宫肌瘤术后的生育问题。卵巢在维持女性正常的生理、生殖功能方面具有重要意义，是女性重要内分泌器官[9]。子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉之间多具有较为丰富的吻合支，因而阻断子宫动脉多不引起子宫、卵巢、输卵管等组织器官的缺血坏死，较为安全可靠[10]。本研究对2组患者术后性激素水平及妊娠率进行了比较，结果2组患者血清FSH、LH、E2术后12月较治疗前及2组间比较差异无统计学意义(P>0.05); 观察组妊娠率为66.7%,对照组妊娠率为68.57%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05),提示腹腔镜下子宫肌瘤剥除术中阻断子宫动脉对患者卵巢及生育功能无明显影响。

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