液基薄层细胞学技术在甲状腺细针穿刺诊断甲状腺结节中的应用研究

徐冬香,游庆华,王爱华,叶慧英,张 俊,叶 敏

(复旦大学附属浦东医院,1.内分泌科; 2.病理科; 3.B超室; 4.普外科,上海,201399)

甲状腺结节是临床常见的甲状腺疾患,一般人群中通过触诊的检出率为3%～7%,借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。甲状腺细针穿刺是评估甲状腺结节最准确和最有价值的一种方法,可使大多数甲状腺结节患者避免不必要的手术[1-4],国内外已将此项检查作为甲状腺结节诊断的首选方法。但影响细针穿刺检查结果的因素很多[5-8],尤其是传统常规细胞涂片(CS)存在一定缺陷，严重影响了细针穿刺检查判断甲状腺结节性质的准确性。液基膜式薄层细胞制作技术(TCT)因其细胞涂片质量好和诊断正确率高被广泛应用于妇科宫颈脱落细胞诊断，但将TCT技术应用于甲状腺结节的研究并不多见。本课题采用甲状腺细针穿刺，对比TCT和CS 2种方法 ，对甲状腺结节患者进行诊断性应用研究，以利于甲状腺结节早期发现、早期诊断和合理治疗。

1 材料与方法

1.1 标本来源及临床资料

本组总共收集125个病例，均为2010年8月—2012年10月在本院内分泌科和外科手术的患者。所有标本均在超声引导下由内分泌科医师通过甲状腺细针穿刺获得，甲状腺结节抽吸物同时用TCT和CS 2种方法，所有病例均在本院外科行手术切除并做相应的组织病理检查。125例中女102例，男23例，年龄最小18岁，最大84岁，平均年龄为52岁，结节位于甲状腺左叶者43例，结节位于甲状腺右叶者59例，结节位于甲状腺双叶和峡部者23例。

1.2 手术方法

患者平卧位，充分暴露甲状腺，局部用75%酒精消毒，右手持20 mL注射器接7号针头，针筒内保留5 mL左右空气，超声引导下细针经皮肤快速刺入甲状腺结节内，抽吸成负压状态，然后在不同方向快速来回穿刺2～3次，迅速消除负压并拔出针头，将穿刺抽吸物排一部分放于载玻片上，均匀涂开，待干后以95%酒精固定，行HE染色。剩余部分注入液基保存液内，放入离心管内,加入20～30 mL 清洗液(若所取标本含血较多,可加入含10%冰醋酸的Cytolyt Solution 20～30 mL),振荡器振荡10 min,弃去上清液后将沉淀倒入盛有细胞保存液的标本瓶中。将标本瓶静置15 min后,使用新柏氏TCT 2000制片机制片，巴氏染色。

1.3 细胞学诊断方法

所有的甲状腺穿刺标本的评估都由2位细胞病理诊断医师按照甲状腺细胞诊断常规完成。细胞学诊断报告采用以下分类方法：不满意标本、良性病变(包括结节性甲状腺肿、滤泡性腺瘤、囊肿、桥本炎、嗜酸性腺瘤)、可疑恶性肿瘤、恶性肿瘤(包括乳头状癌、滤泡癌和髓样癌)。标本是否满意主要根据标本中细胞的数量确定，在10个40倍视野里至少有6团以上的细胞为满意标本[9-10]

1.4 组织病理学处理和诊断方法

所有外科手术标本经10%中性甲醛固定，石蜡包埋切片,HE染色，中性树胶封片。所有细胞学标本和组织学标本的诊断由2位病理医师根据甲状腺病变诊断标准独立完成。所有的细胞学诊断都有相应的组织病理学对照，病理组织学诊断结果是最终的正确诊断结果。

1.5 统计学处理方法

使用SPSS 16.0软件进行统计分析，患者诊断结果为计数资料，用率(%)表示，组间差异比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 TCT和CS质量比较

见表1。

表1 TCT和CS质量比较

2.2 TCT和CS细胞学诊断分类比较

见表2。

表2 TCT和CS细胞学诊断分类比较[n(%)]

2.3 组织病理学诊断结果

125例甲状腺结节手术后病理组织学诊断结果，良性病变97例，其中结节性甲状腺肿47例，滤泡性腺瘤38例，桥本氏甲状腺炎9例，滤泡增生结节1例，单纯性甲状腺囊肿2例。恶性肿瘤28例，其中乳头状癌25例，滤泡癌3例。

2.4 TCT、CS与组织病理诊断结果符合率比较

见表3(其中“标本不合格”的例数为32例，将其剔除并对余下的93例进行分析)。

表3 TCT、CS与组织病理诊断结果符合率比较[n(%)]

2.5 TCT和CS组准确率、敏感性、特异性比较

见表4。

表4 TCT和CS组准确率、敏感性、特异性比较

3 讨 论

甲状腺细针穿刺活检是诊断甲状腺病变的首选方法,但该技术的主要缺陷在于采集标本数量较少，染色不佳，涂片较厚，细胞形态较模糊，细胞多层排列或细胞重叠，血细胞和杂质多，导致出现不确定细胞诊断概率较高(图1)。TCT最初因其细胞涂片质量好和诊断正确率高被广泛应用于妇科宫颈脱落细胞诊断，但将TCT技术应用于甲状腺结节的研究并不多见。最早的研究者Frost和co-workers等[11-12]通过研究并未发现液基细胞学技术制片比传统细胞学制片有很大的优势，但发现液基细胞学制片方法能更清晰地显示细胞核的细节。Mesonero and Sickel[13]的研究并没有发现相同的结果。近年来Cochand-Priollet等的研究已经证实了液基细胞学技术制片优于传统细胞学制片[14-15]。本研究也得出相似的结论：即TCT方法通过对细胞的分散、收集和转运提高了涂片质量，细胞数量明显增加；细胞形态结构清晰，尤其是能清晰观察到细胞核的多形性 、拉长或不规则的核膜、核沟和核内包涵体(图2)；细胞呈单层排列，涂片背景干净，血细胞和杂质少(图3)。TCT和CS在细胞学诊断分类上比较差异明显，但尚不具有统计学意义(χ2=7.727,P=0.052>0.05)。TCT与组织病理诊断结果的符合率为98.9%,高于CS与组织病理诊断结果的符合率90.3%,差异有统计学意义(χ2=6.764,P=0.009<0.05)。TCT组的准确率、敏感性、特异性均显著高于CS组，差异有统计学意义(P<0.01)。以上数据说明TCT总体能提高甲状腺肿块穿刺检查的诊断准确性。但也可得出TCT和CS一样有其局限性，对甲状腺乳头状癌、结节性甲状腺肿、桥本炎诊断符合率较高 ，但对滤泡性肿瘤尤其是滤泡癌诊断符合率较低。主要原因为滤泡癌的诊断标准是肿瘤有包膜或血管浸润才能诊断为滤泡癌 ，而细针穿刺组织很难取到病变组织而不能作出正确诊断。从本研究可得出，有经验的操作者和良好的穿刺技术是获取满意标本的前提，操作者最好由有经验的内分泌科医师或病理医师，否则采取的常常是不满意的标本。本组经验是由接诊的内分泌科医师亲自操作，在超声引导下采用20 mL注射器接7号针头快速穿刺抽吸甲状腺结节，然后立即将针管内的穿刺物注入液基瓶内并重复冲洗或漂洗，以保证穿刺的细胞成分达到满意的标准。

图1 传统细胞涂片 细胞排列混乱，杂质多

图2 液基细胞学制片 可见核沟和核内包涵体

总之，用TCT处理甲状腺细针穿刺标本能有效地解决标本数量少和细胞诊断不确定等问题，提高了甲状腺肿块穿刺检查的诊断准确性和良恶性病变的符合率，具有临床应用及推广价值。随着术前TCT技术的常规应用，以尽可能减少不必要的甲状腺手术切除。

图3 液基细胞学制片 细胞单层排列，背景清晰

[1]Cramer H.Fine-needle aspiration cytology of the thyroid:an appraisal[J].Cancer,2000,90(6): 325.

[2]Guidelines of the Papanicolaou Society of Cytopathologyfor the examination of fine-needle aspiration specimensfrom thyroid nodules.The Papanicolaou Society ofCytopathology Task Force on Standards of Practice[J].Diagn Cytopathol,1996,15: 84.

[3]Nguyen G K,Lee M W,Ginsberg J,et al.Fine-needle aspiration of the thyroid: an overview[J].Cytojournal,2005,2(1): 12.

[4]De Lellis R A,Williams E D.Thyroid and parathyroidtumours.In: Pathology and genetics[M].Tumours of EndocrineOrgans.De Lellis RA,Lloyd RV,Heitz PU,End C (eds).Lyon: IARC Press,2004: 51.

[5]施秉银.甲状腺结节和肿瘤的诊断、治疗与展望[J].中华内分泌代谢杂志,2003,19(2): 83.

[6]施秉银,赵媛.甲状腺细针抽吸细胞学检查及临床应用评价[J].中华内分泌代谢杂志,2004,20(2): 180.

[7]Di Pasquale M.Rothstein J L,Palazzo J P.Pathologic features of Hashimoto’s-associated papillary thyroid carcinomas[J].Hum Pathol,2001,32(1): 24.

[8]Baloch Z W,Livolsi V A.Fine-needle.aspiration of: thyroid nodules: past,present and future[J].Endo Pract,2004,10(3): 234.

[9]Afify A M,Liu J,Al-Khafaji B M.Cytologic artifacts andpitfalls of thyroid fine-needle aspiration using Thin-Prep: a comparative retrospective review[J].Cancer,2001,25: 93.

[10]Biscotti C V,Hollow J A,Toddy S M,Easley K A.ThinPrepversus conventional smear cytologic preparations in theanalysis of thyroid fine-needle aspiration specimens[J].AmJ Clin Pathol,1995,104: 150.

[11]Frost A R,Sidawy M K,Ferfelli M,et al.Utility of thin-layer prepara-tions in thyroid fine-needle aspiration: diagnostic accuracy,cytomorphology,and optimal sample preparation[J].Cancer,1998,84(1): 17.

[12]Scurry J P,Duggan M A.Thin layer compared to directsmear in thyroid fine-needle aspiration[J].Cytopathology,2000,11(2): 104.

[13]Mesonero C E,Sickel J.Thyroid fine needle aspiration:A comparison of thin-layer slide preparation with conven-tional smears[J].Acta Cytol,1993,37: 795.

[14]Cochand-Priollet B,Prat J J,Polivka M,et al.Thyroidfine needle aspiration: the morphological features on Thin-Prep slide preparations.Eighty cases with histological control[J].Cytopathology,2003,14(6): 343.

[15]Tulecke M A,Wang H H.ThinPrep for cytologic evalu-ation of follicular thyroid lesions: Correlation with histologicfindings[J].Diagn Cytopathol,2004,30(1): 7.