被遗忘的检查清单

陆译

1987年8月16日，美国密歇根州底特律机场，西北航空公司的255号航班在起飞时失控。飞机撞上高架桥后爆炸解体，只有1名乘客生还。飞机究竟为何会突然失控？这起事故暴露了哪些潜在隐患？

1987年8月16日，在美国密歇根州底特律机场，西北航空255号航班即将飞往亚利桑那州的菲尼克斯。飞机开始缓缓驶向跑道，但由于天气原因，地面管制员在最后一刻更改了跑道指示，要求他们改从中央3号跑道起飞。

飞机到达新跑道后开始滑行，速度达到313 km/h后，飞机抬起机头，准备离地。在离地不到16 m时，飞机突然开始左右摇晃，随后向左倾斜，撞到一根电线杆。此时，255号航班已经完全失控，摔到了地面上，沿着公路滑行一段后，最后撞上了高架桥，爆炸解体。

事故发生后，救援人员迅速出动救援。但此次空难仍死亡154人，只有一名乘客幸存。

未展开的襟翼

事故发生几小时后，美国国家运输安全委员会调查小组开始搜寻线索。他们检查每一片飞机残骸，寻找问题的根源所在。其中，飞行记录器——黑匣子，是调查的关键。这架飞机的残骸中，驾驶舱语音记录器完好无损，但飞行数据记录器在撞击中被损坏。

飞行性能工程师画出了255号航班的碎片分布图。同时，调查人员在地面寻找刮痕与撞击痕迹，访问目击者，以推断飞机坠落地点，以及是如何坠落的。根据目击者的描述，飞机离地后，一直是机头朝上，但没有向上爬升。机头朝上表明飞机没有足够的动力向上爬升，即飞机无法达到足够的速度，或是有强风阻挠飞机升空。还有人看到飞机在坠毁前，引擎冒出火花。因此，引擎成为第一个调查重点。

调查人员很快发现，在不到一个月前，这架飞机的一台引擎曾因撞击而受损，维修完毕后，机械工曾检测过其性能。调查小组研究了引擎残骸，试图找出其着火或关闭的证据。资料显示，当时引擎运转正常。起火原因是飞机撞上电线杆，导致油箱破裂。据此可以得出结论：飞机坠毁并非由失火引起。

等待记录器的数据复原时，调查人员进一步研究了飞机失事当晚的天气状况。当时，那个地区出现了暴风雨，天气十分恶劣。调查人员猜测可能当时已形成了微爆流，微爆流是柱状气流下沉撞击地面而形成的。一旦经过微爆流，飞机四面都会受到气流冲击，最后导致失控。

坠机时刻的卫星图像和机场传感器获得的气象数据都显示，事故发生当时，机场附近有暴风雨，但没有微爆流的迹象。但空难发生前后，机场传感器确实记录了跑道上有股足以让塔台发出警报的危险强风。通过进一步调查发现，255号航班收到这一警报时尚未结束登机，因此这股强风不是飞机坠落的原因。

调查人员从飞机襟翼的残骸中有了新的发现：襟翼操纵杆损坏的方式显示，襟翼在飞机撞毁时是内缩的。襟翼和缝翼是机翼前侧与后侧的延伸部分，能让机翼面积增大，增加飞行升力。飞机起飞时，它们必须伸展开来，且襟翼的伸展角度必须达到11°。如果缝翼大部分是内缩的，那么飞机根本无法飞起来。飞行员如果在襟翼内缩的情况下起飞，那就犯了严重错误。

最终，调查人员在飞机的部分左翼中，找到了所需的证据。缝翼的每个元件都有独立的驱动系统，其中一个在机翼撞击电线杆时遭到了破坏，左机翼断裂了5.5 m。控制缝翼的钢缆在机翼撞上电线杆时，被截成两段。根据钢缆被切断的位置，调查人员看出缝翼是处于完全内缩的位置。飞行数据记录器在被修复后，证实了调查人员找到的证据有效——襟翼和缝翼确实没有展开。

被遗忘的检查清单

襟翼为什么没有展开呢？调查人员从驾驶舱语音记录器里，找到了重要线索，通话记录显示：在最后一刻更换跑道，曾引起驾驶舱内的混乱——飞行员在前往中央3号跑道时迷路了。迷路前，255号航班飞行员正在执行一系列检查，也许是因为跑道发生了改变，他们分了心，最后他们似乎完全忘记了剩下的检查项目。

飞行员驾驶飞机起飞前，必须完成数百个步骤，其中大部分内容罗列在检查清单里。如果纯粹靠记忆检查，可能会出错，因此，飞行员会严格按照检查清单进行检查。确认每个开关、仪表盘、操纵杆都处于正确位置后，飞机才能起飞。

在这起事故中，由于没有执行完检查项目，飞行员并未将襟翼设在起飞位置，所以起飞时襟翼并未展开。飞机处在不安全模式下起飞，本应该会有起飞警报声，但调查人员在驾驶舱语音记录器里并未听到警报声，却发现了错误的熄火警报声。

飞机起飞后，如果出现熄火警报，一般而言，声音应该是“熄火，熄火重复”，这是标准的警报声，来自两个声道的扩音器。但是，语音记录中并没有这种重复，只有一声“熄火”。这个错误的熄火警报声表明，只有一个声道发出了声音。而调查人员了解到，想要只听到单声道熄火警报，必须关掉一侧的扩音器，或者扯掉P40断路器。

断路器是电子开关，可以保护电路不因负荷过重而受到损害，P40断路器是这起事故调查的关键，因为它同时控制了起飞警报系统和熄火警报系统。

一名协助调查的机长向调查人员透露，他知道曾有别的飞行员在起飞时拔出P40断路器。调查人员也发现飞机断路器两侧的贴纸上有不少污迹，看上去像是手指摸过后留下的油垢和污垢，经过很多年，积累了厚厚一层。调查人员从中推断，很多飞行员都会习惯性地拔出这个断路器。

这个习惯的养成是因为飞行员对起飞配置警报很不耐烦。由于单引擎滑行时，必须加大油门增大滑行动力，这时起飞配置警报系统就会被启动。警报的目的是提醒飞行员，但是进行正常操作时它也一直响个不停，飞行员就会被搞得心烦意乱。因此，很多飞行员都会习惯性地拔出断路器，关闭起飞警告系统。

惨痛的教训

此时，调查小组可以断定这起空难是一系列人为因素造成的：跑道改变，检查清单被忽略，起飞警报被关闭。一环扣一环，最后导致了灾难的发生。

但是，这起事故却并没有令人们吸取教训。事故发生仅一年后，在美国德克萨斯州的达拉斯机场，达美航空1141号航班在起飞前也未展开襟翼。达美航空和西北航空这两次事故共造成170人死亡，原因出奇地相似——在两次空难中，飞行员都遇到了突发情况，并且都没履行完检查清单的重要内容。西北航空事故调查人员对此十分震惊。

这两次空难，揭露了商务客机飞行员必须执行的检查清单存在潜在的致命缺陷。经调查发现，多数飞行员使用的检查清单设计不规范，当检查被打断后，飞行员有时会忘了哪些项目还未检查。为保证不遗漏检查项目，航空公司训练飞行员一旦中断检查，必须从头开始检查。但检查清单通常很长很细致，飞行员会觉得非常麻烦，有时他们不愿意从头开始。

为防止同类错误再次发生，美国航空官员求助于美国宇航局，帮忙设计一种能避免忽略检查项目的检查清单。美国宇航局专家在研究后建议，把过长的检查清单分成一份份较短的清单，飞行员如果被打断，也只需重新检查5个左右的项目，并使用更便于飞行员阅读的字体。

而检查清单最大的进步，是从纸质变成了电子清单。专家小组正在研究一种可追踪已检查项目的智能检查清单，这种清单能让飞行员看到自己检查到了哪一项，有时还能判断某些项目的执行是否正确。商务客机驾驶舱使用电子检查清单之后，类似于西北航空255号航班事故这样的灾难，发生率大大降低。

美国联邦航空局下令所有商务客机改进警报系统，消除令人心烦的警报声。起飞警报也被重新设计，如果飞机尚未真正起飞，它就不会响起。

实习编辑 赵 原endprint