不同手术方法治疗胫骨平台骨折的临床疗效比较

龙术民

(安徽省宣城市广德县人民医院 骨科, 安徽 广德, 242200)

胫骨平台骨折多为外力直接或轴向压力作用于膝关节而导致的关节内骨折，是较为常见的骨折之一，多见于中青年高能量损伤或老年人轻微外伤之后，约占全身骨折的4.48%[1]。胫骨平台骨折可导致关节面的损伤，同时也可累及干骺端甚至骨干损伤，造成胫骨平台塌陷以及胫骨内外髁移位等，且可伴有膝关节前后交叉韧带、侧副韧带及半月板损伤，严重损伤膝关节功能[2]。近年来，随着医学影像学技术的不断发展和诊断水平的不断提高，该病的诊断相对较为简便。关于该病的治疗，外科手术切开内固定等多种手术方式均能够较为满意地恢复关节面的平整以及下肢的力线，从而获得较好的关节功能恢复[3]。本研究探讨胫骨近段解剖钢板内固定术以及锁定钢板内固定术在治疗胫骨平台骨折中的临床效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年12月—2012年11月因胫骨平台骨折在本院接受手术治疗的患者96例，其中男64例，女32例，年龄22～67岁，平均(45.4±21.3)岁；右侧胫骨平台骨折51例，左侧胫骨平台骨折45例；车祸伤61例，高空坠落伤18例，重物砸伤11例，其他原因致伤6例；闭合性骨折68例，开放性骨折28例；合并腓骨近段骨折11例，合并半月板损伤8例，合并有前交叉韧带损伤5例，合并有内、外、侧副韧带损伤者4例。根据Schatzker骨折分型标准[4]，其中Ⅰ型6例、Ⅱ型40例、Ⅲ型19例、Ⅳ型13例、Ⅴ型10例、Ⅵ型8例。所有患者均于受伤后第1～4天来院就诊，平均就诊时间为(2.2±1.6) d。将上述患者根据入院先后顺序随机分为观察组与对照组，每组48例。2组患者在性别、年龄、受伤肢体、致伤原因、是否开放性骨折、并发伤、Schatzker分型及就诊时间等方面比较均无显著差异(P>0.05)。

1.2 方法

观察组患者给予锁定钢板内固定术治疗。腰硬联合麻醉下实施手术，术前所有患者均行膝关节X线片或CT检查，根据上述影像学检查结果进行手术切口的选择(Ⅱ、Ⅲ型骨折采用前外侧弧形切口，Ⅳ型骨折采用胫骨近段前内侧弧形切口，而Ⅴ、Ⅵ型骨折则采用内外侧双切口或正中Y型切口)，切开后充分暴露骨折断端，了解胫骨平台塌陷情况，并对半月板、相关韧带等进行探查，根据其损伤具体情况进行有效修复，对于无法修复的半月板则给予切除，而对于塌陷、移位的骨折骨块则进行复位，并以克氏针临时固定，复位后仍存在骨质缺损者则根据具体情况给予自体骨或人工骨植骨以修复关节面。复位完毕，于C型臂X线透视了解复位情况，满意则选择合适的所动钢板进行内固定，置引流管，关闭手术切口。对照组给予解剖钢板内固定术治疗。麻醉及术前准备工作与观察组相同，充分暴露骨折断端，复位骨折端，于C型臂X线透视了解复位情况，满意后采用有限接触加压钢板固定，于半月板下方充分暴露膝关节，并复位膝关节关节面，胫骨平台外侧采用支撑钢板内固定，术中注意软组织的保留，尽可能避免手术造成的血供损伤，置引流管，关闭手术切口。组患者术后均将患肢抬高，并于术后48 h将引流管拔除，之后即可进行股四头肌主动收缩锻炼，采用下肢功能康复仪对膝关节进行康复锻炼。术后2～3周即可不负重扶拐下地活动，术后2～3个月可逐渐负重活动。

1.3 观察指标

全面记录患者手术时间、术中出血量、术后骨折愈合时间，所有患者均于术后第3、6、12个月复诊，了解膝关节活动情况、X线片胫骨平台内翻角(TPA)、后倾角(PA), 并采用HSS膝关节功能评分标准进行膝关节功能评价[5]: HSS>85分为优; 70≤HSS≤85为良; 59≤HSS<70为中; HSS<59为差。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结 果

经上述两种手术治疗后，观察组患者手术时间及术后骨折愈合时间均显著短于对照组(P<0.01), 而术中出血量则显著少于对照组(P<0.01)。见表1。经过术后的密切随访，观察组患者术后1年膝关节功能恢复优良率为87.5%(42/48), 显著高于对照组的70.8%(34/48)(P<0.05)。见表2。随访至术后1年时，经体格检查及膝关节X线摄片检查发现, 2组患者膝关节活动度、TPA及PA等方面比较均无显著差异(P>0.05)。见表3。

表1 2组患者手术情况比较

表2 2组患者术后1年膝关节功能恢复情况比较[n(%)]

表3 2组患者术后1年膝关节活动度、胫骨平台TPA、PA比较

3 讨 论

胫骨平台骨折属于关节内骨折，因此骨折后将可能导致关节面的移位与压缩，对膝关节稳定性及关节功能造成严重影响，若不给予及时正确的治疗，将导致多种后遗症的发生。对于该病的治疗，早期解剖复位与关节内骨折块的稳定固定能够获得较为满意的关节复位，并能够较好的恢复膝关节的正常力线，从而能够促进关节软骨的再生，对于膝关节正常运动功能的恢复具有重要意义[6]。关于该病的治疗方法，目前手术治疗已成为主流，而劈裂骨折移位>5 mm或关节面塌陷>7～8 mm、伴有移位的内髁骨折以及不稳定型双髁骨折、伴有半月板或膝关节韧带损伤的胫骨平台骨折，均为手术治疗的适应证[7-8]。关于手术方式的选择，目前尚无明确定论。近年来，随着切开复位钢板内固定手术的普及以及内固定材料的不断发展，手术治疗效果也越来越好。但因上述手术的广泛应用，一些复杂性胫骨平台骨折患者术后神经损伤、血肿、骨不连、感染、关节炎等多种并发症的发生率也随之增高，因此正确手术方式的选择对于患者的预后具有重要意义[9]。本研究结果显示，观察组患者手术时间及术后骨折愈合时间均显著短于对照组(P<0.01), 而术中出血量显著少于对照组(P<0.01); 经过术后的密切随访，观察组患者术后1年膝关节功能恢复优良率为87.5%(42/48), 显著高于对照组的70.8%(34/48)(P<0.05); 随访至术后1年时，经体格检查及膝关节X线摄片检查发现，2组患者膝关节活动度、TPA及PA等方面比较均无显著差异(P>0.05); 术后1年观察组并发症发生率为6.3%, 对照组为10.4%(P>0.05)。随着生物学固定理念在骨科的应用，骨折后骨骼的生物学特性的恢复以及术后骨骼生长环境的保护成为手术过程中的重点：复位过程中，避免牺牲血供而强求解剖复位，尽可能保留表面软组织，以促进骨折愈合；复位宜远离骨折处，更好地保护骨折部位组织；内固定材料的选择，应尽可能使用组织相容性较好的材料，且固定中应尽可能减少其与骨皮质的接触[10-11]。本研究中观察组患者所用的锁定钢板内固定是以经皮微创钢板内固定为基础设定的一种新型钢板，设计过程中将动力加压孔

与锁定螺纹孔进行了巧妙的结合，具有锁定与加压的双重作用，故手术过程中可一次操作达到两个目的，从而能够在一定程度上缩短手术时间；且轴向、成角稳定性较强，对于关节面的支撑、关节整体稳定性的维持以及避免复位丢失等均具有重要意义[12]。另外，锁定钢板在手术过程中对骨膜的损伤较少，较大程度地保护了局部血运，有利于术后愈合及早期的功能锻炼，因此术中患者出血量较小，且能够获得术后较快的骨折愈合，同时术后远期膝关节功能恢复情况明显提高[13]。

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