肝囊肿癌变CT表现

李如迅 时高峰 许茜 李敏 齐晓辉 焦志凯

·病例报告·

肝囊肿癌变CT表现

李如迅 时高峰 许茜 李敏 齐晓辉 焦志凯

肝脏；囊肿；癌变

患者，男，52岁，间断性右上腹痛7 d，加重2 d，于2011年10月17日入院既往无乙肝及丙肝病史， CT平扫可见肝内类圆形低密度病变，大小约12 cm×15 cm×18 cm，边界清晰，密度均匀，CT值9 Hu，部分囊壁增厚，约5 mm，并可见壁结节，与正常肝组织分界清晰(图1)，增强扫描增厚的囊壁及壁结节明显强化，CT平扫CT值为36～39 Hu，动脉期壁结节CT值为65～70 Hu(图2)，延时期壁结节CT值为77～82 Hu(图3)，肝内胆管轻度扩张， CT诊断肝内巨大囊实性占位，考虑囊腺瘤或囊腺癌，不除外肝囊肿癌变。手术发现巨大肝囊肿充满结肠上区，不能正常进腹，先电刀开一小口减压，缓慢将囊内液体吸尽，吸出的液体最初为褐色，逐渐变为血性液，吸出囊液约3 200 ml，减压后囊肿壁巨大，呈松弛皱褶状，薄厚不一，最厚处为7 mm，最薄处为4 mm，位于肝左右叶交界处，肝左叶已无正常肝组织，萎缩成纤维组织。囊肿右侧深入到肝脏右叶，将肝右叶推到右下方。探查囊肿内壁，囊肿内有活动性出血。冲洗净后发现囊壁的内有散在菜花样肿物组织出血，最大2 cm×2 cm×2 cm，突向出囊内，基底部宽窄不一，行肝左叶及囊肿切除术。病理：混合型肝细胞癌和胆管细胞癌。术后临床诊断：肝囊肿癌变。讨论肝囊肿包括寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿两类。非寄生虫性肝囊肿可分为单发性和多发性两种，病理上有血肿和退行性囊肿、皮样囊肿、淋巴囊肿、内皮细胞囊肿、潴留性囊肿和肿瘤性囊肿几种。临床上以先天性肝囊肿多见，先天性肝囊肿病因尚未完全清楚，可能与胚胎发育期，肝内局部胆管或淋巴管因炎症上皮增生阻塞导致管腔分泌物猪留，或因肝内迷走胆管与淋巴管在胚胎期的发育障碍所致，逐步形成囊肿[1]。先天性肝囊肿生长缓慢，小的囊肿不引起任何症状，增大到一定程度时可因压迫邻近脏器而出现症状。对于有症状的或出现相应并发症的先天性肝囊肿需采取手术治疗，手术指征包括：单发囊肿直径在>4.5 cm，出现上腹部慢性疼痛及上腹部压迫症状；肝囊肿伴囊内出血、继发感染或疑为肿瘤性病变[2，3]。该患者无乙肝及丙肝病史，无肝硬化表现，肝内囊肿病灶较大，可见壁结节，高度可疑癌变，其强化特征呈进行性持续强化，符合肝胆管细胞癌的强化特征，而不是典型肝细胞肝癌的“快进快出”的特点，患者出现上腹不适的症状，具有明确的手术指征。

图1 上腹部CT平扫肝内类圆形低密度病变，密度均匀，边界清晰，可见局限性壁增厚及壁结节

图2 上腹部CT增强扫描动脉期局限性壁增厚及壁结节可见强化，壁结节内可见增粗的肿瘤血管

图3 上腹部CT增强扫描门脉期局限性壁增厚及壁结节持续强化，肝右叶胆管扩张

肝囊肿癌变罕见，大多数学者认为肝囊肿不会癌变，就先天性肝囊肿而言，胆管上皮来源还是有癌变的可能，文献中关于胆总管囊肿癌变的报道很多[4，5]，胆总管囊肿癌变率随着年龄的增长而增加，为2.5%～15.0%[6]，其组织学来源与胆管上皮肝囊肿同源，也是支持胆管上皮来源肝囊肿癌变可能的证据，当然胆总管囊肿癌变中胰胆反流及感染引发的反复炎性刺激起了重要作用[7]，肝囊肿癌变机制有待于进一步研究，尽管文献中几乎没有关于肝囊肿癌变的报道，但我们不能忽略临床观察到的现象，该病例CT表现为肝囊肿巨大，多发囊壁结节，壁结节强化特征相似，空间距离较远，病理结果混合型肝细胞癌和胆管细胞癌，也提示其的多原发性和胆管上皮癌变。有时肝囊肿癌变需和胆管来源的囊腺癌鉴别，最终需要术后病理诊断。

1 王学浩.肝囊肿的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1994，14：6-7.

2 钱建民.肝囊肿的诊治.临床外科杂志，2004，12：71.

3 李富贵，杨家印，林琦远，等.先天性肝囊肿196例治疗体会.四川医学，2005，26：263-265.

4 王燕霞.先天性胆总管囊肿癌变问题的探讨.临床外科杂志，1995，3：289-291.

5 冯继峰，陈文有，陈达，等.胆总管囊肿癌变的临床特点及预后分析.肝胆外科杂志，2010，18：347-350．

6 Jan YY，Chen HM，Chen MF，et al．Malignancy in choledochal cysts.Hepato-Gastroenterology，2000，47：337-340．

7 Ishibashi T，Kasahara K，Yasuda Y，et al．Malignant change in the biliary tract after excision of choledoehal cyst．Br J Surg，1997，84：1687-1691．

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.074

050011 石家庄市，河北医科大学第四医院CT室(李如迅、时高峰、许茜、李敏、齐晓辉)，外三科(焦志凯)

焦志凯，050011 河北医科大学第四医院外三科；

E-mail：hbyxyyb9201@snia.com

R 735.7

A

1002-7386(2014)10-1598-02

2013-09-30)