体外受精和胚胎移植(IVF-ET)后并发肺栓塞1例

黄华萍 李 羲 刘 峰 施蓉萍

病历资料

患者女性，36岁，农民。因呼吸困难伴咳嗽、咳血丝痰5 d，于2012年7月3日入院。患者5 d前无明显诱因出现呼吸困难，伴咳嗽，咳少量白色粘痰，间歇痰中带血，右下胸部至腰背部疼痛难忍，呈阵发性加重，低热，于当地医院就诊，给予头孢类抗生素静滴5 d，呼吸困难较前加重，不能平卧，为进一步诊治而入院。育有1女。既往2003年因宫外孕行右侧输卵管切除术，2006年因宫外孕(左侧输卵管妊娠)行保守治疗，2012年6月25日于我院生殖中心行体外受精和胚胎移植术(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)，IVF-ET前采用长方案超促排卵周期，6月25日进行胚胎移植。既往无血栓性静脉炎病史及家族史。入院后查体：T 37.6 ℃，P 120/min，R 30/min，BP 130/75 mmHg。急性病容，呼吸浅促，被动体位。口唇、肢端无紫绀。双肺呼吸音粗，右肺闻及散在哮鸣音，右下肺闻及湿罗音。心率120次/min，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，右肾区叩击痛(+)。双下肢对称，轻度凹陷性水肿。辅助检查：血常规WBC 12.24×109/L，N% 83.0%。尿hCG(-)。生化全套：Cl-95.7 mmol/L,Ca2+2.16 mmol/L，GLU 6.61 mmol/L，ALT 94.89 U/L，AST 62 U/L，γ-GT 96 U/L，ALB 30.6 g/L，LDH 283 U/L。CRP 176.7 mg/L。ESR 122 mm/1 h。D-二聚体4.30 mg/L。乙肝两对半Anti-HBV(+)；丙肝抗体(-)。血β-hCG 0.89 Miu/ml，血孕酮43.55 nmol/L。血气分析pH 7.475，PCO230 mmHg，PaO2101 mmHg，HCO3-21.5 mmol/L(吸氧2 L/min)。痰涂片可见G+球菌及G-双球菌。连续3次痰找抗酸杆菌(-)。PPD(+)。外院腹部B超：轻度脂肪肝。心电图：窦性心动过速。双侧胸腔B超：双侧少量胸腔积液。心脏彩超：肺动脉瓣轻度返流。血管彩超：双上、下肢动脉、静脉未见异常。

入院诊断肺部感染，给予心电监护，氧疗，卧床休息，化痰，抗感染，维持水、电解质平衡，选择阿奇霉素联合哌拉西林-他唑巴坦针抗感染。7月6日患者呼吸困难加重，出现左下胸部疼痛，查体：T 36.8 ℃，P 118/min，R 30/min，BP 85/60 mmHg，SaO290%(面罩给氧5 L/min)。双下肺闻及湿罗音，未闻及干啰音。动态D-二聚体变化12.56 mg/L，23.5 mg/L，呈上升趋势，肺部呼吸成像示左侧能量图像明显缩小，肺部定量数值(quantitative lung data, QLD)明显下降，为13%，提示左肺通气功能明显异常。产科B超子宫、双附件未见异常。产科意见：妊娠可能性小。目前肺栓塞不能排除。行胸CT：①左下肺背段见楔形影；②肺动脉高压征；③双侧胸腔少量积液；④右中叶、双下肺叶见斑片渗出性病灶，见图1。

图1 胸部CT

立即行胸部CT血管造影(CT angiography, CTA)：左肺动脉干、左下肺动脉及其所属部分段动脉内多发充盈缺损；右下肺部分段动脉内多发充盈缺损，见图2。

图2 胸部CT血管造影

诊断肺血栓栓塞症(大面积)，给予溶栓、抗凝、护肝治疗，因医院无重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue-plasminogen activato, rt-PA)，故选择尿激酶2 h溶栓方案：按尿激酶20 000 IU/kg剂量，持续滴注2 h，2 h后复查凝血时间PT 15.3 s，APTT 32.5 s<正常值的2倍，予以低分子肝素钙0.6 ml，IH，q12 h。次日凝血四项PT 10.8 s, PT-INR1.0，APTT 27.2 s，加华法林5mg，口服，1次/d。溶栓、抗凝后第10天，患者呼吸困难基本缓解，偶有咳嗽，无咳痰，无咯血，查体： R 18～20次/min，BP 130/75 mmHg。双肺未闻及干湿性啰音。心率74次/min，律齐，无杂音。胸部CTA：左下肺动脉及其所属部分段动脉内充盈缺损灶消失，左肺动脉干充盈缺损灶较前减少；右上肺动脉及右下肺部分段动脉内多发充盈缺损较前片增多；左下肺背段楔形影吸收消失；双肺斑片状阴影较前吸收好转，见图3。

院外口服华法林治疗，监测INR。2012年11月22日胸部CTA，双侧肺动脉及其分支动脉管腔内未见血栓形成，见图4。

图3 左肺动脉干充盈缺损灶较前减少，右下肺部分段动脉内多发充盈缺损较前片增多

图4 双侧肺动脉未见血栓形成

讨 论

随着辅助生育技术IVF-ET的迅猛发展，给不孕不育家庭带来福音的同时也给呼吸科医生的防治工作带来了新的挑战，如动静脉血栓栓塞症、卵巢过度刺激综合征并发胸腔积液等发生率明显上升。 Henriksson等[1]所作的横断面研究显示，妊娠期头3个月静脉血栓栓塞症的发生率由自然妊娠的0.3/1000上升到1.5/1000，肺栓塞的发生率则由过去的0.4/10 000上升到3.0/10 000。要做好防治，首先应提高对疾病的认识。

IVF-ET后患者出现呼吸困难，伴呼吸频率增快，此时应考虑到肺栓塞的可能，在胸部影像学检查不能进行时，行D-二聚体、心电图的动态监测和肺部呼吸成像检查将有助于肺栓塞的诊断，胸部CTA可明确诊断。本例患者动态监测心电图无典型表现，D-二聚体变化明显，由4.30 mg/L上升到23.5 mg/L，肺部呼吸成像亦表现出左肺通气明显异常。据报道QLD值的准确性与肺通气扫描结果近似，该检查无放射影响，孕妇可选择。抗凝的疗程，考虑本患者肺栓塞与临时制动有关，初步认为3个月即可，结果动态监测胸部CTA，直至4个月后双侧肺动脉及其分支动脉管腔内未见血栓形成，结果总疗程为6个月，故口服华法林的疗程需因人而异。

IVF-ET后并发肺栓塞，国内此前尚无报道；国外有IVF-ET后并发血栓栓塞症的病例报告，却与本例存在不同之处，国外文献报告的IVF-ET并发血栓栓塞症均发生于成功妊娠的妇女，在其妊娠周期中出现动、静脉栓塞，其中动脉栓塞通常伴随着卵巢过度刺激综合征的发生，而静脉栓塞常发生于卵巢过度刺激综合征缓解后的数个星期[2]。发病机制方面，究竟是卵巢过度刺激综合征本身还是使用了高于生理的的外源性激素所致，目前尚不清楚。但认为卵巢过度刺激综合征分泌过多的血管内皮细胞生长因子和雌二醇以及血液的高黏性在诱导血栓栓塞的形成中起到了主要的作用[3]。本例IVF-ET后出现肺栓塞存在特殊性，表现在两个方面，一是未成功妊娠；二是不伴随卵巢过度刺激综合征的发生。分析其发生原因与高于生理的外源性激素的使用有关，其可能机制：①长方案超促排卵周期使用曲普瑞林针(达菲林)，尿促卵泡素针(丽申宝)和绒促性素针(丽珠)，导致血液浓缩，出现高凝状态，血栓形成；②患者绝对卧床，制动>3 d，下肢肌肉收缩功能减弱，血流缓慢，促进了血栓的发生。

参 考 文 献

1 Henriksson P, Westerlund E, Wallén H, et al. Incidence of pulmonary and venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: cross sectional study[J]. BMJ, 2013, 346: e8632.

2 Chan WS. The 'ART' of thrombosis: a review of arterial and venous thrombosis in assisted reproductive technology[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2009, 21(3): 207-218.

3 Alatri A, Tribout B, Gencer B, et al. Thrombotic risk in assisted reproductive technology[J]. Rev Med Suisse, 2011, 7(281): 357-360.